Файл: Gospit_terap_Modul_2_Pulm_Nefrol_Gemat_Revmat_Gastr.pdf

16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до

26%.

Клиника

Несмотря на то, что большую часть случаев ХБП в популяции представляют вторичные нефропатии (при сахарном диабете, артериальной гипертонии, атеросклерозе, системных заболеваниях соединительной ткани и др.), данные пациенты нуждаются в совместном ведении соответствующим специалистом (эндокринологом, кардиологом, ревматологом и т.д.) и нефрологом. К ведению пациентов с урологическими заболеваниями также должен привлекаться нефролог, если имеются даже начальные признаки ухудшения функции.

Основные показания к амбулаторной консультации нефролога. Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:

•Протеинурия.

•Альбуминурия ≥ 30 мг/сут (мг/г).

•Гематурия.

•Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2.

•Повышение креатинина или мочевины крови.

•Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония.

•Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови).

•Признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития.

Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию.

•Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия.

•Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца).

•Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥ 250 мкмоль/л для мужчин и ≥ 200 мкмоль/л для женщин.

•Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия).

•Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут).

Диагностика

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

•выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев;

•наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

•снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек

Маркеры повреждения почки включают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию почек:

40

•в результатах биохимического анализа крови - концентрация креатинина (Кр), калия сыворотки;

•анализ мочи - эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбуминурия (МАУ),

протеинурия;

•визуализирующих исследований - изменения со стороны чашечно-лоханочной системы, кисты почек, камни и др. при ультразвуковом исследовании (УЗИ),

•внутривенной урографии, компьютерной томографии (КТ) и др.

Основные принципы профилактики и лечения.

1.Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины.

2.Наличие ХБП следует считать важным независимым фактором риска развития

ипрогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с отсутствием традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, но страдающие ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А1 относятся к группе среднего риска; пациенты с ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А2-А3 или ХБП стадии С3а, независимо от уровня альбуминурии/протеинурии, относятся к группе высокого риска; пациенты с ХБП стадий С3б – С5 независимо от уровня альбуминурии/протеинурии и традиционных факторов риска принадлежат к группе очень высокого риска.

3.Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

4.Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХБП определяется выраженностью снижения функции почек (стадией ХБП).

5.Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и артериальной гипертензией следует считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) – систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт. ст.; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии – систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт. ст.: антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать.

6.У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции, для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано.

7.Пациентам с ХБП c индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 и отсутствием артериальной гипертензии также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.

8.У пациентов с ХБП необходима ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией

41

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите основную причину острого гломерулонефрита: А. Бета-гемолитический стрептококк

B.Грибы

C.Микобактерии

D.Простейшие

E.Вирусы

2. Какие почечные структуры преимущественно поражаются при гломерулонефрите: А. Канальцы

B.Клубочки

C.Лоханки

D.Чашечки

E.Сосуды

3. Назовите триаду симптомов при остром гломерулонефрите: А. Гематурия, отеки, гипертония

B.Пиурия, бактериурия, гипертония

C.Гематурия, бактериурия, отеки

D.Лейкоцитурия, цилиндрурия, отеки

E.Пиурия, цилиндрурия, никтурия

4. Какие почечные структуры преимущественно поражаются при пиелонефрите А. Чашечки

B.Канальцы

C.Клубочки

D.Клубочки и канальцы

E.Сосуды

5. Острый нефритический синдром характеризуют:

А. Отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия;

B.Артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия;

C.Артериальная гипертензия, протеинурия, гематурия;

D.Протеинурия, отеки, гипо- и диспротеинемия;

E.Артериальная гипертензия, азотемия, анемия

6. Протеинурия, гипопротеинемия в сочетании с эритроцитурией и отеками наиболее характерны для:

А. Острого гломерулонефрита; B. Пиелонефрита;

C.Почечно-каменной болезни;

D.Цистита;

E.Амилоидоза почек

7. У больного гломерулонефритом уровень калия в плазме 6 мэкв/л. При выборе мочегонного препарата предпочтение следует отдать:

А. Фуросемиду; B. Верошпирону;

42

C.Триамтерену;

D.Арифону;

E.Гипотиазиду.

8. Четырехкомпонентная схема лечения нефрита включает следующие сочетания препаратов:

А. Преднизолон + гепарин + индометацин + курантил;

B.Преднизолон + гепарин + курантил + диуретик;

C.Преднизолон + цитостатик + гепарин + курантил;

D.Преднизолон + гепарин + курантил + эуфиллин;

E.Индометацин + гепарин + курантил + эуфиллин

Ответы на вопросы для самоконтроля:

1-А, 2-B, 3-А, 4-B, 5-C, 6-А, 7-А, 8-C.

43

ГЕМАТОЛОГИЯ

Анемии Общие вопросы

Определение. Анемия – это снижение концентрации гемоглобина, как правило, сопровождающееся уменьшением числа эритроцитов, в единице объема крови.

Эпидемиология. Анемия – наиболее часто встречающаяся в медицинской практике патология системы крови. Патогенез, диагностика и лечение анемий хорошо изучены, однако врачи допускают множество ошибок – от несвоевременной и неправильной диагностики до неадекватного лечения этой патологии. По данным ВОЗ, анемиями страдает 1 987 300 000 жителей планеты, т.е. на Земле это одна из частых, если не самая частая, группа болезней. Распространенность анемий увеличивается с возрастом, и у лиц старше 65 лет составляет 90,3 случая на 1000 мужчин и 69,1 - на 1000 женщин.

Клиника. С клинической точки зрения, необходимо выделить анемический синдром, т.е. сочетание лабораторных признаков анемии и ее клинических проявлений, обусловленных гипоксией и гипоксемией, которые могут иметь место при анемии любого генеза.

Жалобы

1.Общие: слабость, повышенная утомляемость, головокружения, синкопальные и ортостатические состояния, снижение памяти.

2.Со стороны сердечно-сосудистой системы: одышка, сердцебиения; в случае наличия ИБС – обострение ее симптомов.

Объективные данные

1.При внешнем осмотре – бледность (рис. 3.1.);

Рис. 3.1. Бледность кожных покровов при внешнем осмотре у пациентки с анемией.

2.Со стороны сердечно-сосудистой системы:

тахикардия,

систолический шум над верхушкой сердца, обусловленный турбулентным движением крови через митральный клапан, вследствие снижения ее вязкости

в результате уменьшения количества эритроцитов.

Дополнительные методы исследования: клинический анализ крови: по критериям ВОЗ анемию у взрослых диагностируют, если уровень гемоглобина снижается менее 125 г/л. Согласно рекомендациям Американского общества гематологов анемия у мужчин диагностируется при снижении уровня гемоглобина менее 135 г/л, у женщин – менее 125 г/л.

Классификация. В настоящее время общепринятой классификации анемий нет. К этому вопросу подходят с различных позиций.

44

І. Патогенетическая:

1.Вследствие потери эритроцитов при кровотечении (острая и хроническая постгеморрагические анемии);

2.Вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические);

3.Вследствие нарушенного синтеза гемоглобина (железодефицитная, сидероахрестическая) и созревания эритроцитов (мегалобластные, гипо- и апластические).

II. По степени тяжести:

1.Легкая – снижение уровня Hb на 5-19,9% от нижней границы нормы

2.Средняя – снижение уровня Hb на 20-39,9%

3.Тяжелая - снижение уровня Hb более, чем на 40%

Снижение уровня Hb мене, чем на 5% считается нормой

III. По способности к регенерации:

1.Норморегенераторные – количество ретикулоцитов (рис. 3.2.) 0,2-1,2%

Рис. 3.2. Ретикулоцит в периферической крови.

2.Гипорегентарторные – ретикулоциты <0,2%

3.Гиперрегенераторные – ретикулоциты >0,2%

IV. По содержанию гемоглобина в эритроцитах:

1.Гипохромная (цветовой показатель (ЦП) менее 0,8) – при дефиците железа (рис. 3.3., справа);

2.Гиперхромная (ЦП > 1,05) – В12-фолиеводефицитные анемии (рис. 3.3., слева); 3.Нормохромная (ЦП 0,8-1,05) – большинство остальных анемий (рис. 3.5., по

центру).

Рис. 3.3. Гипохромия (справа), гиперхромия (слева) и нормохромия эритроцитов (по центру).

45