Файл: Gospit_terap_Modul_2_Pulm_Nefrol_Gemat_Revmat_Gastr.pdf

C. Омепразол, кларитромицин, амоксициллин

D. Метоклопрамид, рифампицин, цефиксим

E. Омепразол, норфлоксацин, стрептомицин

4.Больной Д., 27 лет, обратился в поликлинику с жалобами на чувство жжения за грудиной и в области мечевидного отростка. Жалобы возникают через 15-20 минут после еды, бывают особенно выраженными на следующий день после злоупотребления алкоголем, усиливаются в положении лежа. В анамнезе каких-либо заболеваний ЖКТ не отмечается. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС -84 в минуту, АД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

По данным эзофагогастродуоденоскопии выявлены многочисленные эрозии нижней трети пищевода, общей площадью 40% дистального отдела пищевода, неплотное смыкание кардиального сфинктера, слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменены.

Какой Ваш предварительный диагноз?

A. Ахалазия пищевода

B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь C. Пищевод Барретта

D. Аденкарцинома пищевода Е. Поверхностный гастрит

5.У больного С., 32 лет, длительно страдающего желудочно-кишечным заболеванием, среди жалоб и симптомов, отмечена одинофагия.

Что означает «одинофагия»?

A. Боль в животе, возникающая, когда больной находится в одиночестве B. Единственная любая жалоба со стороны желудочно-кишечного тракта C. Боль при прохождении пищи по пищеводу после глотания

D. Боль при употреблении лишь мёда и спиртного, симптом получил название в честь характера питания верховного бога в германо-скандинавской мифологии - Одина Е. Характеристика аппетита больного, проявляющаяся в выборе лишь одного продукта или блюда

6.Пациентка Л., 32 года обратилась в поликлинику с жалобами на затруднение глотания, ощущение переполнения в подложечной области. Симптомы появились около двух недель назад. Месяц назад перенесла респираторную вирусную инфекцию. Дисфагия непостоянная, возникает при волнении, больше выражена при приеме жидкой пищи. При осмотре больная нормостенического телосложения, кожные покровы слегка бледные, умеренно влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС-72 в минуту, границы сердца не расширены, пульс удовлетворительных свойств, АД-110/75 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

При рентгеноскопии отмечается сужение терминального отдела пищевода по типу «заточенного карандаша», вышележащие отделы не расширены, перистальтика в средней трети сохранена. При ЭГДС слизистая пищевода не изменена, кардиальный сфинктер проходим, слизистая желудка и ДПК без видимых изменений. Лабораторные анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Для какого заболевания характерны рентгеноскопические данные?

A. Нормальная рентгенологическая картина пищевода

211

B. Ахалазия пищевода (сужение дистального отдела пищевода) C. Недостаточность кардии желудка

D. Дивертикул дистальной части пищевода Е. Пищевод Барретта

7.Больной М., 38 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в низу живота, перед дефекацией, частотой 5-6 раз в день. Жидкий стул, иногда с примесью слизи и крови, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,5º С, боли в суставах рук. Аппетит снижен, за время болезни похудел на 10 кг. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на медиальной поверхности левой голени 1х2 см. Суставы не изменены, функция сохранена. Со стороны легких — без особенностей. Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД — 100/70 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен у корня грязным налетом, суховат. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом нижнем квадранте. Урчание при пальпации слепой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Заподозрен неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением подвздошной кишки средней степени тяжести, синдром моторных нарушений с преобладанием ускоренного опорожнения.

Какой метод обследования наиболее информативен для подтверждения диагноза?

A. Фиброгастродуоденоскопия B. Ректророманоскопия

C. Ирригоскопия D. Колоноскопия Е. Копрограмма

8.Больная К., 67 лет жалуется на тупые боли внизу живота, периодически сопровождающиеся вздутием, урчанием в животе, неустойчивый стул, чередование запоров и поносов, примесь слизи и крови в кале. Указанные жалобы отмечаются в течение 6 месяцев. Последнее время стала ощущать слабость, недомогание, повышенную утомляемость, незначительное похудание. Температура – 37,2˚С. Общий анализ крови – анемия, клинический анализ мочи – без патологии. Ирригоскопия – в сигмовидной кишке определяется дефект заполнения, сужение её просвета без расширения части толстой кишки над зоной сужения.

Поставьте предварительный диагноз:

A. Инфекционный энтероколит

B. Неспецифический язвенный колит C. Болезнь Крона

D. Синдром раздраженного кишечника Е. Опухоль толстого кишечника

9.В клинику поступил больной К. 34 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, температуру тела 37,4˚С. При пальпации живота – болезненность и напряжение в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови - нейтрофилез, ускоренное СОЭ. Через час после поступления оперирован с подозрением на острый аппендицит. При ревизии – гиперемия, отечность, утолщение и ригидность стенок тонкого кишечника на протяжении 50 см проксимальнее илеоцекального угла, червеобразный отросток вторично изменён. Гистологическое исследование: очаг продуктивного воспаления, состоящий из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа клеток Пирогова-Лангханса. В процесс вовлечена вся стенка кишки.

212

Для какого заболевания характерны указанные клинические, макро- и микроскопические данные?

A. Дизентерийный энтероколит

B. Неспецифический язвенный колит C. Болезнь Крона

D. Болезнь Уиппла

Е. Болезнь Гиршпрунга

10. Больного С., работающий фермером, 57 лет беспокоят повышения температуры тела до 37,1–37,8 °С, боли в животе, не связанные с приемом пищи, вздутие живота, частая дефекация (до 5-6 раз/сутки) в течение последних 2 недель. После обследования, выявившего железодефицитную анемию, гипоальбуминемию и гипонатриемию, предположена болезнь Уиппла.

Какая терапия показана при болезни Уиппла в первую очередь?

A. Антидиарейные препараты, коррекция белковых и электролитных нарушений B. Глюкокортикоиды и цитостатики

C. Улучшающие моторику кишечника, пробиотики D. Антибиотики

Е. Спазмолитики, иммуномодуляторы

Ответы на вопросы для самоконтроля:

1-A, 2-D, 3-C, 4-B, 5-C, 6-B, 7-D, 8-E, 9-C, 10-D

Заболевания желудочно-кишечного тракта: желчного пузыря, печени и поджелудочной железы

Хронический бескаменный холецистит

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ – хроническое воспалительное заболевание cтенки желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями желчевыводящей системы (дискинезией и дисхолией).

Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно болеют лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют чаще, чем мужчины в 3-4 раза. Заболевание чаще встречается в экономически развитых странах.

Этиология Хронический холецистит обычно обусловлен условно-патогенной флорой – эшерихиями,

стрептококками, стафилококками, реже – протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают холециститы, обусловленные патогенной микрофлорой – шигеллами, сальмонеллами, протозойной инфекцией или инвазией паразитов. Поражение желчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, стронгилоидозе, аскаридозе и может быть причиной частичной обструкции общего желчного протока, холагниогенного абсцесса, выраженной дисфункции желчных путей (лямблиоз).

Путь проникновения – гематогенный, лимфогенный, контактный (чаще из кишечника). Предрасполагающие факторы – нарушение оттока желчи, ее застой, дискинезия

желчевыводящих путей, алиментарный фактор. Нерегулярное питание, большие интервалы между приемами пищи, обильная еда на ночь (жирная, острая, жареная пища) вызывают спазм сфинктера Одди, стаз желчи. Избыток мучных продуктов, сладостей, яиц снижают рН желчи и нарушают ее коллоидную стабильность.

213

Рис.1. Воспаленная стенка желчного пузыря.

Клиническая картина

Характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями и обусловлена наличием воспаления в желчном пузыре и нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку из-за сопутствующей дискинезии.

1.Болевой синдром

локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастрии, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже – в левое подреберье.

Возникает или усиливается при погрешностях в диете (жирная, жареная пища, острые закуски, алкоголь, газированные напитки), физической нагрузке, стрессах, переохлаждении.

Интенсивность боли зависит от наличия и типа дискинезии, от локализации воспалительного процесса. При гипотонии – постоянная, тянущая, но менее интенсивная. При гипертонусе – приступообразная, интенсивная.

Положительные болевые симптомы

Симптом Керра – болезненность при надавливании в проекции ЖП.

Симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации ЖП на вдохе.

Симптом Грекова-Ортнера – болезненность в зоне ЖП при поколачивании по реберной дуге справа.

Симптом Георгиевского – Мюсси – болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2. Диспептический синдром

Отрыжка горечью, горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже – тошнота, рвота горечью. При гипотонии ЖП рвота уменьшает боль и тяжесть в правом подреберье. При гипертонусе рвота вызывает усиление боли.

3.Воспалительно-интоксикационный синдром

Вфазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела, чаще лихорадка

субфебрильная, реже – фебрильная (при деструктивных формах или в связи с осложнениями).

4. Желтуха

214

Не характерна для холецистита, но может наблюдаться при затруднении оттока желчи или при присоединившемся холангите.

Диагностика Обязательные лабораторные исследования, однократно: холестерин крови, амилаза

крови, сахар крови; группа крови и Rh-фактор; копрограмма; бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого; двукратно: общий анализ крови, общий анализ мочи, билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ПТП, общий белок и белковые фракции, С-реактивный белок.

Обязательные инструментальные исследования, однократно: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), рентгеновское исследование грудной клетки.

Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Диагностика является сложной в связи с отсутствием типичных клинических проявлений.

В анализе крови – увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, эозинофилия. При осложненных формах – увеличение уровня билирубина, холестерина, трансаминаз. О выраженности воспалительного процесса в ЖП можно судить по результатам исследования желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Наиболее информативными являются холецистография, холангиография, холесцинтиграфия выброса, этапное хроматическое дуоденальное зондирование, ультрасонография.

Диагностические критерии

-Увеличение концентрации сиаловых кислот в желчном пузыре;

-Определение СРБ в ЖП;

-Результаты бактериологического исследования в ЖП;

-Увеличение содержания кристаллов холестерина в ЖП, снижение плотности (в норме 1016±1) пузырной желчи, изменение рН пузырной желчи в кислую сторону (в норме

7,3±0,1);

-Толщина стенки ЖП > 4 мм при отсутствии сопутствующей патологии печени, почек, сердечно-сосудистой системы;

-Наличие сонографического симптома Мерфи;

-Наличие тени от стенок ЖП;

-Наличие парависцеральной эхонегативной тени.

Классификация по МКБ-10

Хронический калькулезный холецистит; Хронический холецистит.

Классификация хронического бескаменного холецистита Степень тяжести

Легкое течение (обострение 1-2 раза в год)

Средней тяжести (обострения 3 раза в год и более)

Тяжелое течение (обострения 1-2 раза в месяц и чаще)

Фазы процесса

Обострение

Стихающее обострение

Ремиссия

Функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей Дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу Дискинезия желчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу Без дискинезии желчных путей «Отключенный» желчный пузырь Пример формулировки диагноза

215