Файл: Gospit_terap_Modul_2_Pulm_Nefrol_Gemat_Revmat_Gastr.pdf

1.Хронический бескаменный холецистит, рецидивирующее течение, ст. обострения.

2.Хронический калькулезный холецистит, болевая форма, ст. обострения.

3.Хронический бескаменный холецистит, монотонное течение, ст. обострения.

Стандарты лечения

Антибактериальная терапия в период обострения.

1.Назначается в случае наличия клинических и лабораторных данных, подтверждающих активность воспалительного процесса в ЖП.

2.Выбор антибактериального препарата (АБ) препарата определяется разновидностью возбудителя, выделенного из желчи, чувствительностью его к АБ препарату, результатом лечения предыдущих обострений, способности АБ препарата проникать в желчь, степенью элиминации препарата в печени и его гепатотоксичностью:

1)Препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: пенициллины, рифампицин, макролиды, линкозамиды;

2)Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: цефалоспорины I-III поколений, фторхинолоны II поколения, производные нитрофурана и оксихинолина, препараты налидиксовой кислоты, хлорофилипт;

3)Антибактериальные препараты целесообразно комбинировать с желчегонными препаратами, обладающими бактерицидным и противовоспалительным действием (циквалон, никодин);

4)Антипаразитарная терапия.

Продолжительность приема АБ препарата до 2-х недель.

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям)

1.Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2-х недель.

2.Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее 3-4 недель.

3.Ферменты: дигестал, фестал, панкреатин, креон, панзинорм или другой поли-ферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.

4.Антациды: маалокс или фосфалюгель, ремагель, протаб или другой антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Сроки стационарного лечения: 7-10 дней, амбулаторного — не менее 2-х месяцев. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Требования к результатам лечения: Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Дезинтоксикационная терапия используется во время выраженного обострения ХБХ при наличии симптомов интоксикации: отвар шиповника, щелочные мин. воды («Боржоми»), в/в капельное введение неогемодеза, полидеза, 5% р-ра глюкозы, изотонического р-ра натрия хлорида.

Рациональное применение желчегонных средств

1.В период обострения целесообразно назначать препараты, обладающие

холеретическим действием в комбинации с противовоспалительными и противомикробными эффектами: холевер, аллохол, холензим, холецин, циквалон, оксафенамид, бессмертник, пижма, мята перечная, олиметин, холагол, шиповник.

2.В период ремиссии гипотоническая дискинезия требует назначения холецистокинетических желчегонных средств, которым обладают циквалон,

пижма, селера, сорбит, ксилит, магния сульфат, берберин, минеральные воды.

216

3.В период ремиссии гипертоническая дискинезия требует назначения препаратов

холеспазмолитического действия, которой обладают холевер, оксафенамид, холензим, бессмертник, кукурузные рыльца, мята перечная, М-холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин.

4.При наличии повышенной литогенности желчи необходимо применять препараты,

способствующие повышению коллоидной стойкости желчи, увеличению содержания холатов, обладающие холекинетическим действием: холевер, аллохол, холензим, лиобил, никодин, володушка, холагол, шиповник, олиметин, сорбит, берберин.

Ликвидация болевого синдрома в период обострения 1. При наличии гипертонического типа дискинезии ЖП:

А) блокаторы М-холинорецепторов (гастроцепин, атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат, хлорозил) назначаются в/м, после ликвидации интенсивной боли – внутрь. С целью усиления эффекта обезболивания их можно назначать с миотропными спазмолитиками (папаверин, но-шпа, галидор, дюспаталин).

Б) ненаркотические и наркотические анальгетики ().

2. При наличии гипотонической дискинезии ЖП:

А) ненаркотические анальгетики; Б) после ликвидации выраженного болевого синдрома – холеретики, холецистокинин-

октапептид (интраназально по 50 или 100 мкг), дуоденальные тюбажи.

3.В случае гипотонии ЖП с гипертонусом сфинктера Одди назначают миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин, папаверин) с дальнейшим использованием холекинетиков (магния сульфат, ксилит, сорбит).

4.При наличии какого-нибудь типа дискинезии назначают прокинетики (цизаприд

- координакс, перистил; домперидон – мотилиум, моторикум; метоклопрамид - церукал, перилиум).

Осложнения: гнойно-деструктивные – эмпиема, перфорация ЖП и как исход – перитонит, формирование желчных свищей. Перихолецистит ведет к развитию спаек,

деформации ЖП. Вовлечение в воспалительный процесс соседних органов и развитие

холангита, гепатита, панкреатита, папиллита.

Физиотерапевтическое лечение проводится в фазе затихающего обострения. В случае гипертонической дискинезии желчных путей и ЖП применяют индуктотермию, УВЧ, микроволновую терапию (СВЧ), импульсный ток низкой частоты, ультразвуковую терапию, электрофорез 5% р-ра новокаина, 10% р-р магния сульфата.

Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии. Больные направляются на курорты Закарпатья, Трускавец, Моршин, Ессентуки, Боржоми, Джермук.

Хронический гепатит

Хронический гепатит (ХГ) – хронический полиэтиологический воспалительнодеструктивный процесс ткани печени, сохраняющийся в течение длительного (более 6 мес.) периода времени.

ХГ представляет собой стадию течения многих заболеваний печени, в связи с чем требуется верификация диагноза. Без сомнения, лечение ХГ в первую очередь определяется его этиологией, однако степень воспалительной активности и стадия фиброза также имеют значение. Минимальные воспалительные изменения и выраженный фиброз позволяют предполагать негативный ответ на любое лечение независимо от причины заболевания.

Классификация хронического гепатита Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 1994 г. Ι. По этиологии

Хронический вирусный гепатит В Хронический вирусный гепатит С

217

Хронический вирусный гепатит D Аутоиммунный гепатит

Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный Хронический лекарственный гепатит Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит

Поражение печени при болезни Коновалова – Уилсона Поражение печени при недостаточности α-1-антитрипсина

ΙΙ.Степени активности (по клинико-лабораторным данным)

- минимальная - увеличение АЛТ в 3-5 раз;

- умеренно выраженная - увеличение АЛТ в 5-10 раз;

- выраженная - увеличение АЛТ более, чем в 10 раз.

III. Стадии (По морфологии)

(указывают характер гистологических изменения, подтверждающих этиологию и

степень активности воспалительного процесса)

0 - без фиброза

1 - слабовыраженный перипортальный фиброз

2 - умеренный фиброз с портальными септами

3 - выраженный фиброз с перипортальными септами

4 - цирроз печени

IV. Фазы хронических вирусных гепатитов

- репликативнаяразмножение, деление вируса

- интегративнаявирусоносительство

Этиологический фактор может быть идентифицирован у 70-85 % больных ХГ (таблица 1). В настоящее время установлена возможность хронизации 3 из 7 (возможно, восьми) форм вирусных гепатитов – B, C, D.

Таблица 1. Этиологические факторы и диагностические критерии хронического гепатита

Обследование. Обязательные лабораторные исследования: однократно: холестерин крови, амилаза крови, группа крови, резус-фактор, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А); Двукратно: общий анализ крови, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий анализ мочи, иммуноглобулины крови.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ печени, желчного пузыря,

поджелудочной железы, селезенки.

Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания: мочевая кислота, медь крови, калий и натрий крови, антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени, ферритин крови, церулоплазмин, медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова, а- фетопротеин крови (при подозрении на гепатому), парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям, коагулограмма, ЭГДС, чрескожная биопсия печени, ЭРХПГ, компьютерная томография органов брюшной полости.

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга Основные методы диагностики при подозрении на ХГ – сбор подробного анамнеза, оценка клинических и лабораторно-инструментальных исследований, исследование сывороточных трансаминаз, серологических маркеров вирусов гепатитов В и С, аутоантител, показателей обмена железа, биопсия печени с окраской полученного материала на железо и медь и реактивом Шиффа (PAS-реакция). В периферической крови – ускорение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения. Отмечается повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, γ-глутамилтранспептидазы, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. В случае ХГ вирусной этиологии решающее значение имеет выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита B, C и D. При аутоиммунном гепатите важным считают отсутствие маркеров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, АТ к гладким мышцам и специфическому ЛП печени,

219