Файл: Gospit_terap_Modul_2_Pulm_Nefrol_Gemat_Revmat_Gastr.pdf

поражению головного мозга, поджелудочной железы, сердца связана с недостатком основного фермента - алкогольдегидрогеназы (АДГ-1) или, наоборот, с избытком ее

изофермента - АДГ-2.

Принято выделять 4 типа АБП: жировая дистрофия, острый гепатит, хронический гепатит и цирроз печени.

Количество употребляемого алкоголя прямо не коррелирует со степенью поражения печени, но ВОЗ рекомендует ограничивать его употребление до 40 г (чистого этанола) в день для мужчин и до 25 г для женщин. Злоупотребление алкоголем не исключает наличия менее распространенных хронических заболеваний печени, таких, как вирусные и аутоиммунные хронические гепатиты или гемохроматоз.

Факторы риска АБП:

большое количество употребляемого алкоголя: употребление более 20 г этанола в день (для мужчин) в течение 10 лет приводит к развитию цирроза печени у 6-41% лиц;

низкое качество алкоголя;

режим и кратность приема: употребление вне приемов пищи повышает риск развития АБП в 3,4 раза, а ежедневный прием алкоголя увеличивает вероятность АБП в 2,5

раза по сравнению с употреблением по выходным дням;алкоголь-индуцированная гепатотоксичность в 2 раза выше у женщин, что связано

с генетически детерминированным снижением активности алкогольдегидрогеназы, связью абсорбции алкоголя с фазой менструального цикла, большим объемом жировой ткани;

высокий индекс массы тела: когортные проспективные исследования, включившие

иммунной системы (нейтрофилы, моноциты, макрофаги и лимфоциты), так и адаптивной – циркулирующие антитела к собственным измененным гепатоцитам, повышение уровня γ- глобулинов, лимфоцитов СD4 и СD8, повышение интерферона γ и фактора некроза опухоли

(ФНО).

Диагностические критерии АБП:

повышение уровня печеночных ферментов: γ-глутамилтранспептидазы, ЩФ, АСТ (в большей степени, чем АЛТ);

снижение протромбинового индекса;

углеводно-дефицитный трансферрин – вероятный маркер интоксикации алкоголем;

индикаторы фиброза – гиалуронан и проколлаген-III-пептид;

биопсия печени: перивенулярный фиброз, алкогольный гиалин (тельца Мэллори),

воспалительные изменения ткани печени от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобулярных некрозов в сочетании с фиброзом.

В настоящее время перед инструменталистами ставится задача дифференцировать два состояния, приводящие к диффузным изменениям паренхимы печени: стеатоз и фиброз. Лидирующие позиции в диагностике стеатоза и фиброза занимают ультразвуковые методы

контролируемого параметра затухания ультразвука (САР); при значениях САР >300 дБ/м диагностируют выраженный стеатоз, 215-300 дБ/м–умеренный стеатоз, <215 дБ/м–

224

отсутствие стеатоза. В диагностике диффузных поражений печени также могут использоваться компьютерная и МРТ (протонная плотность, определение фосфора фосфолипидов, МР-спектроскопия).

Золотым стандартом диагностики фиброза остается эластография с использованием технологии Fibroscan.

Клинические проявления Стеатоз печени. Механизм развития сложен. Окисление этанола до ацетальдегида

способствует повышению выработки глукоронизированного никотинамида адениндинуклеотида (НАДН), что приводит к накоплению триглицеридов вследствие снижения метаболизма жирных кислот. Другие возможные причины стеатоза печени - тучность, сахарный диабет и парентеральное питание. Пальпируемая печень и незначительное повышение уровня печеночных ферментов обычно являются единственными симптомами стеатоза, но могут быть и единственными проявлениями цирроза. Жировые изменения печени легко обратимы при прекращении употребления алкоголя. Биопсия печени необходима для подтверждения диагноза и исключения необратимого процесса. Целесообразно контролировать уровень ферментов печени спустя 2 мес. после прекращения употребления алкоголя у пациентов без признаков АБП и проводить биопсию только у тех из них, у кого этот уровень остается повышенным.

Острый гепатит. Желтуха, лихорадка, признаки прекращения употребления алкоголя (тремор, возбуждение, потливость), гепатомегалия и измечения биохимических показателей - характерные симптомы острого гепатита. Холестатический синдром и нейтрофильный лейкоцитоз наблюдаются чаще, чем при вирусном гепатите. Тяжелый запой является провоцирующим фактором и в 30% случаев приводит к летальному исходу. Фульминантная печеночная недостаточность возникает редко, риск ее развития увеличивается при приеме даже небольших доз парацетамола.

Хронический гепатит. Клинические и биохимические характеристики схожи с таковыми ХГ других видов, поэтому даже у больных алкоголизмом нужно исключать другие причины заболевания. При продолжении злоупотребления алкоголем практически неизбежно развивается цирроз печени.

Цирроз печени.

Характерны сосудистые звездочки и контрактура Дюпюитрена, другие симптомы такие же, как при циррозе печени (ЦП) другой этиологии. Обычно развивается микронодулярный цирроз. Риск развития гепатокарциномы повышен.

Основные направления лечения

•Лечение направлено на борьбу с осложнениями (асцитом, портальной гипертензией и энцефалопатией). Прекращение употребления алкоголя может изменить течение болезни даже в терминальной стадии.

•Дезинтоксикационную терапию проводят в каждом случае развития ЦП (введение гемодеза, изотонического раствора хлорида натрия, витаминов, мочегонных средств).

•Рекомендуется организация сестринского поста для введения седативных средств «по требованию», когда появляются признаки возбуждения или судороги.

Первичный билиарный цирроз печени

Заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся прогрессирующей деструкцией внутрипеченочных желчных протоков.

Клиническая картина. Большинство (90%) больных - женщины, средний возраст, в котором заболевание манифестирует, - 40-60 лет. Чаще всего заболевание начинается с зуда, который почти всегда предшествует желтухе. Нередко наблюдается длительное бессимптомное течение, при котором повышение уровня ферментов холестаза выявляют случайно. Развернутая клиническая картина включает желтуху, пигментацию кожи,

225

ксантомы, гепато- и спленомегалию, оссалгии вследствие остеопороза. В поздних стадиях преобладают признаки декомпенсированного цирроза.

Диагностика. Характерно повышение уровней ГГТП и ЩФ, холестерина, γ-глобулинов, IgM. Содержание трансаминаз увеличено умеренно. Основным диагностическим маркером служат антимитохондриальные антитела (АМА), выявляемые у 95% больных (специфичны антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2). УЗИ проводят с целью исключения внепеченочных причин холестаза. При гистологическом исследовании биоптата печени выявляют воспалительные инфильтраты вокруг желчных протоков, их пролиферацию, гранулемы, в последней стадии - признаки цирроза. Характерные гистологические изменения при отсутствии антимитохондриальных и наличии антигладкомышечных и антинуклеарных антител рассматривают как аутоиммунный холангит (выделяется не всеми).

Лечение. Препарат выбора - урсодезоксихолевая кислота в дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела, способствующая улучшению клинических, биохимических и гистологических показателей. Эффективность иммуносупрессоров (кортикостероиды, метотрексат, циклоспорин и др.) сомнительна. Для лечения остеопороза применяют α1-холекальциферол (1 мкг ежедневно) и бифосфонаты. В случае развития желтухи показаны также другие жирорастворимые витамины: А (100 000 ME) и К (10 мг). Положительное влияние на зуд могут оказать холестирамин (4-12 мг/сут.) и сеансы гемосорбции. Показанием к трансплантации печени, помимо декомпенсированного цирроза, служит зуд, не купирующийся с помощью терапевтических мероприятий.

Прогноз. При бессимптомном течении средняя выживаемость составляет 12 лет, однако в случае развития желтухи она значительно снижается (меньше 2 лет). После трансплантации печени 5-летняя выживаемость достигает 80-90%.

Гемохроматоз

Гемохроматоз - аутосомно-рецессивное метаболическое заболевание, характеризующееся увеличением количества всасываемого в тонкой кишке железа и повреждением тканей

226

вследствие его избыточного депонирования. Развитие заболевания обусловлено возникновением антисмысловых мутаций C282Y (85-90%) и H63D гена HFE. Заболеваемость составляет 3-8 случаев на 1000 населения.

Клиническая картина. Заболевание дебютирует в возрасте 40-60 лет, болеют преимущественно мужчины. Наиболее часто наблюдаются немотивированная слабость и боли в животе. Характерны пигментация кожи, диабет и гепатомегалия. При артропатии чаще поражаются I и II пястно-фаланговые суставы, хотя нередко процесс распространяется

ина более крупные. Атрофия яичек, снижение полового влечения, выпадение волос на лобке

ив подмышечных впадинах обусловлены нарушением функции как печени, так и гипофиза вследствие депонирования железа. Относительно редко наблюдается кардиомиопатия, обычно дилатационная.

Диагностика. При гемохроматозе наблюдаются повышение концентрации сывороточного железа, ферритина, насыщение трансферрина железом, снижение общей железосвязывающей способности сыворотки. Повышение уровня сывороточных трансаминаз коррелирует с тяжестью поражения печени. Результаты окраски биоптата печени по Перлсу свидетельствуют о повышенном отложении железа. Другие факторы (злоупотребление алкоголем, хронический гемолиз, порфирия) также обусловливают развитие сидероза печени, однако менее выраженного. Важным диагностическим исследованием является постановка ПЦР с целью выявления мутации гена HFE. Гомозиготным по C282Y

родственникам пациента следует произвести биопсию печени с окраской полученного материала на железо, и при отсутствии признаков гемохроматоза им показано исследование показателей обмена железа каждые 6-12 мес.

Лечение. Основной метод - кровопускания по 400-500 мл 1-2 раза в неделю, которые производят до тех пор, пока гематокрит не станет меньше 50%, насыщение трансферрина меньше 40%, концентрация ферритина ниже 100 мкг/л. Желательно проводить динамическое наблюдение за больным совместно с гематологом.

Прогноз. В случае отсутствия цирроза и необратимого поражения миокарда или поджелудочной железы регулярные кровопускания позволяют поддерживать выживаемость, не отличающуюся от средней в популяции. При циррозе 10-летняя выживаемость больных составляет около 70%, 20-летняя - около 50%. Третья часть этих больных умирают от гепатоцеллюлярной карциномы.

Болезнь Коновалова - Вильсона

Болезнь Коновалова-Вильсона - дефект метаболизма меди, обусловленный мутацией гена, кодирующего медь-транспортирующую АТФазу, и приводящий к депонированию меди в печени и подкорковых ядрах. Заболеваемость составляет около 30 случаев на 1 млн. населения.

Клиническая картина. При дебюте заболевания в молодом возрасте обычно преобладают нейропсихические симптомы (тремор, мышечная дистония, снижение интеллекта); у детей чаще доминируют признаки поражения печени. Накопление меди в печени проявляется развитием хронического гепатита, цирроза или, в редких случаях, фульминантной печеночной недостаточности. Возможна гемолитическая анемия.

Диагностика. Диагноз устанавливают по наличию кольца Кайзера-Флейшера (буро-зеленая пигментация по периферии роговицы при осмотре в щелевой лампе), снижению уровня сывороточного церулоплазмина (ниже 0,2 г/л), увеличению экскреции меди с мочой (более 1 мкмоль/сут.) и избыточному содержанию меди в биоптате печени. Показатели обмена меди желательно исследовать также у родственников.

Лечение. D-пеницилламин применяют в дозе 1000-1500 мг/сут. Его прием нередко сопровождается побочными эффектами: лейкопенией, поражением почек, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами. В случае резкой отмены препарата возможно развитие острой печеночной недостаточности. Из других комплексобразующих

227

соединений применяют триентин и тетратиомолибдат, которые больные лучше переносят; используют также соединения цинка.

Лекарственные поражение печени

В зависимости от степени повышения активности АлАТ и ЩФ выделяют три типа лекарственных поражений печени – гепатоцеллюлярный, холестатический и смешанный

(табл. 1).

Цирроз печени

Цирроз печени (ЦП) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенной гибелью гепатоцитов, избыточным фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящей к образованию стуктурно-аномальных регенераторных узлов, в результате чего развиваются печеночная недостаточность, портальная гипертензия и синдром гиперспленизма.

Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Клиническая картина

1. Печеночная недостаточность:

•энцефалопатия;

•кровоточивость;

•кожные стигмы;

•нарушение метаболизма лекарств;

•нарушение питания (развитие кахексии). 2. Асцит.

3. Портальная гипертензия:

•спленомегалия;

•гиперспленизм;

•кровотечение из расширенных вен желудка и пищевода. 4. Другие симптомы:

риск развития гепатоцеллюлярной карциномы;

склонность к инфекциям (особенно к спонтанному бактериальному перитониту);

увеличение частоты обострении пептических язв желудка;

риск развития почечной недостаточности (гепаторенальный синдром);

симптомы цирроза печени могут быть обусловлены развитием тромбоза воротной или селезеночной вены (синдром Бадда-Киари или констриктивный перикардит).

Таблица 3. Причины цирроза печени