Файл: ЖКТ.docx

Медикаментозные препараты при хроническом холецистите

•  Антибактериальная терапия (при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления, позитивных результатах посева желчи, при нали­чии холангита):

  • Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/д в таблетках 5 дней

  • Цефотаксим по 1 г х2 раза/д в/м

  • Цефобид по 2-4 г х 2 раза/д в/м

  • Доксициклин 100 мг х 2 раза/д в капсулах

  • Амоксициллин по 0,5 г х 3-4 раза/д

  • Тинидазол-4 табл. однократно (при подозрении на лямблиоз)

Симптоматическая терапия:

• Прокинетики (домперидонпоЮ мг х 3 раза/д за 15-30 мин. до еды)

• Спазмолитики (дуспатолин по 1 капе, х 2 раза/д 3-4 недели; баралгин по 5,0 мл х 1-2 раза/д; но-шпа форте или папаверин по 2,0 мл 2% в/м до уменьшения выраженной боли, затем но-шпа - по 40 мг внутрь 3 раза/д перед едой)

• Желчегонные препараты (таблица 16.14) - при признаках застоя жел­чи и гипотонии ЖП ° Слепой дуоденальный тюбаж (с сорбитом или др. желчегонными средствами) - 1 раз в 2-3 дня № 3-5 ° Урсофальк по 13-15 мг/кг массы тела (при наличии микролитов в желчи, «замазки», гипотонии ЖП)

• Растительные гепатопротекторы с желчегонными свойствами (хофи-тол,гепабене и др.)

В тех случаях, когда выражены проявления астено-невротического синд­рома и вегетососудистой дистонии, рекомендуются «малые» транквилизато­ры, которые подавляют чувство тревоги, напряжения и страха Кроме того, широко используются растительные седативные средства - настойка валерианы или пустырника (по 30-40 капель 3-4 раза в день).

После стихания острых явлений больным можно рекомендовать различ­ные физиотерапевтические методы - тепловые процедуры на область правого подреберья, индуктотермию, УВЧ-терапию, электрофорез с 5% р-ром новока­ина или 10% р-ром сульфата магния, иглорефлексотерапию и др.

В фазе ремиссии больным широко назначаемся лечение минеральны­ми водами, которые увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента и уменьшают ее вязкость Время приема минеральных вод - в за­висимости от состояния секреторной функции желудка (при сниженной сек­реции - за 30 минут до еды, при повышенной - за 1,5 часа до еды) Кроме того, в фазе ремиссии (не ранее чем через 2-4 месяца после стихания обос­трения) при о^тсутствии желтухи и холангита больным широко рекомендуют санаторчо курортное лечение. Основными лечебными факторами на курортах ль ля юге я: лечебное питание, фитотерапия, минеральные водь., физиотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура.

Классификация желчегонных средств

1. 1.    Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функ­цию печени (истинные желчегонные - холеретики):

• Препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, холензим, лиобил, холсцин, хологон и др.) - принимаются после еды

•  Синтетические препараты (никодин, циквалон, оксафеиамид) - принимаются до еды

• Препараты растительного происхождения (кукурузные рыльца, фламин, цветки бессмертника, мята перечная, холосас, холагол, олимегин, холафлукс и др.)

• Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолерегики) - минеральные воды «Ессентуки», «Пафтуся», «Славячовская» и др.

1. 2.    Препараты, стимулирующие желчевыделенне:

• Холекинетики (повышающие тонус ЖП и снижающие тонус жел­чных путей): ксилит, сорбит, магния сульфат и др.

• Холе спазмолитики (вызывающие расслабление тонуса желчных путей): холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее воспалительно-дегенеративно-склеротический процесс с фиброзно-кистозной перестройкой экзо-и эндокринного аппарата поджелудочной железы, конечным этапом которого является атрофия ткани железы и островков, что сопровождается развитием внешнеэкономической и внутрисекреторной недостаточности органа. Принципиально то, что морфологические изменения поджелудочной железы (ПЖ) сохраняются, а в некоторых случаях даже прогрессируют после прекращения действия этиологического фактора.

Клиническая картина.

В клинической картине можно условно выделить несколько периодов. Первый длится примерно около 10 лет, начальный, в течение которого могут отмечаться периоды ремиссий и обострений. Основными в клинике преобладают диспепсический и болевой синдромы. Наличие боли может свидетельствовать о растяжении капсулы ПО вследствие воспалительного процесса и отека, повышения внутрипротокового давления, о соляропатию, парапанкреатит, когда в патологический процесс вовлекается нервные окончания вегетативных волокон. Боль провоцируется чрезмерным количеством пищи, жирной, жареной, копченой, острой пищей, свежими овощами и фруктами, газированными напитками. Диспепсический синдром при ХП характеризуется тошнотой, снижением или отсутствием аппетита, отрыжкой, рвотой, не приносящей облегчения самочувствия. Также для ХП характерны, кроме специфического синдрома внешнесекреторной недостаточности, еще и аллергический синдром, синдром эндокринных нарушений, синдром воспалительной и инфильтративной интоксикации, парез кишечника, тромбогеморрагический и синдром сдавления соседних с ПО органов. Второй, продолжается более 10 лет, когда на смену болевом приходит синдром мальдигестии, затем мальабсорбции с формированием клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности. Болевые атаки менее интенсивным, их может и не быть. Внешнесекреторная недостаточность возникает, когда нарушается секреция амилолитических, липолитических и протеолитических ферментов. В результате отмечаются признаки амило-, стеато- и креаторея, соответственно. По этим развивается трофологична недостаточность (белково-энергетическая), признаками которой могут быть состояние энергетического дефицита и уменьшения периферических запасов белка, а также дефицит висцеральных белков. Выявляют такие нарушения с помощью антропометрических показателей и биохимических показателей белкового обмена (определение индекса массы тела, толщины кожной складки в области трицепса, концентрация альбумина и трансферрина в сыворотке). Среди клинических признаков вследствие полигиповитаминоза преобладают признаки ангулярного стоматита, глоссита, парестезии вследствие дефицита кальция и магния, атрофия мышц, отеки вследствие гипоальбуминемии, нарушения зрения в сумерках. Третий, период осложнений, может встречаться в любом из периодов, характеризуется изменением привычного варианта интенсивности боли, развитием осложнений (холестаз, реактивный гепатит, инфекционные осложнения и др.).

Лабораторная диагностика

• общие анализы крови, мочи;

• α-амилаза крови, мочи (технически простой, но неспецифический и чувствительность не превышает 30%);

• билирубин, щелочная фосфатаза (для установления связи с билиарной патологией);

• уровень сахара в крови;

• определение содержания эластазы-1 в кале;

• копроскопия;

• Уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови;

• Уровень кальция в крови (связь с гиперпаратиреоз);

• Липидный профиль (связь с гипертриглицеридемией);

• Трипсин (определение радиоиммунным методом дорого стоит, поэтому применение на практике ограничено);

• Суточное выделение жира с калом.

Инструментальная диагностика

• ЭКГ

• Трансабдоминальное УЗИ

• ЭРХПГ

Определение уровня бикарбонатов, ферментов в дуоденальном содержимом:

• прямое (эуфиллин-кальциевый тест);

• косвенное (тест Лунда);

• 13С-дыхательные тесты (триглицеридний, амилазный и др.);

• Компьютерная томография (КТ).

При проведении дифференциальной диагностики следует исключить синдромоподобные заболевания (тонкой кишки - энтериты, целиакия, избыточный бактериальный рост; толстой кишки - неспецифические воспалительные заболевания, опухоли, патологию со стороны прямой кишки, СРК) и другие.

Лечение.

Лечение ХП включает в себя методы коррекции экзокринной и эндокринной недостаточности, снятия болевого синдрома, при необходимости - противовоспалительную терапию, обеспечение функционального покоя ПЖ в периоды обострений. Соблюдение диеты, ранее считалось одним из главных условий лечения, на сегодня пересмотрено, поскольку дефицит основных нутриентов при соблюдении диеты еще больше усугубляет трофологичную недостаточность, развивающуюся вследствие дефицита ферментов и нарушение пищеварения, дефицит жиров в рационе способствует ухудшению стимуляции панкреосекреции.

• При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме - голод + щелочная питьевая вода (не более 2-3 суток), при необходимости - аспирация желудочного содержимого

• Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ - для уменьшения болевого синдрома (холод на левое подреберье)

• Наркотические анальгетики:

- Трамадол внутрь 800 мг / сутки

• Ферментные препараты:

- Панкреатин в виде микросфер - 480-960 Ед. F.I.P. протеаз 3-4 раза в день (по 1-2 капсулы креона 10000 или по 1 капсулы Креона 25000 на прием) перед едой

• Миотропные спазмолитики:

- Папаверина гидрохлорид в / в или в / м 2% - 2 мл 2-4 раза в сутки

- Дротаверин (но-шпа) в / м по 2 мл 2-3 раза в день или внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в день

- Мебеверин (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день

• Антибактериальная терапия

- Метронидазол внутрь 1,5 г в сутки или

 - Абактал внутрь по 0,8 г / сут или

- Азитромицин внутрь, в 1-й день 0,5 г, со 2-го по 5-й день - 0,25 г / сут

• При гипоферментном панкреатите в связи с развитием вторичного энтерита, синдроме избыточного бактериального роста:

 - Кишечные антисептики (нифуроксазид), пре/пробиотики

Торможение внешней секреции ПЖ (создание «функционального покоя» ПЖ) - только при атаке гиперферментемического панкреатита:

Антисекреторные препараты:

• Блокаторы протонной помпы:

-         Омепразол, рабепразол, эзомепразол (нексиум) 20 мг, пантопразол 40 мг внутрь 2 раза в день или парентерально - пантопразол 40 мг 2 раза в день в / в.

-         М-холинолитики:

Атропин (атропина сульфат) по 0,5-1,0 мг п / к 2 раза в день

Гиосцин гидробромид 20 мг в / м 2 раза в день

Платифиллин по 4 мг 2 раза в день в / в или в / м

Гастроцепин по 2 мл п / к или в / м 2 раза в день или внутрь 25-50 мг 2 раза в день

• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

-          Фамотидин по 20-40 мг 2 раза в день

-         Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п / к 3 раза в сутки

Дезинтоксикационная терапия (при гиперферментемичних панкреатитах):

Полиглюкин в / в по 400 мл в сутки

Неогемодез в / в по 300 мл в сутки

Альбумин 10% - 100 мл в / в в сутки

Глюкоза 5-10% - 500 мл в / в в сутки

При неэффективности консервативного лечения дополнительно могут применяться методы эндоскопического и хирургического лечения.

Показания к эндоскопического лечения:

• Сдавление холедоха увеличенной головкой ПЖ с развитием холестаза (дистальный холедохостеноз).

• Папилостеноз, стриктуры препапилярного отдела, множественные и одиночные камни вирсунгова протока (в сочетании с предварительной лето-трипсией или без нее).

• Свищи ПЖ, выходящие из дистальных отделов главной панкреатичои пролива.

• Кисты и псевдокисты ПЖ, расположенные парадуоденально или в ретро-гастральном пространстве и деформирующие стенку органа.

Показания к оперативному лечению:

• Кальциноз ПЖ и камни протоков с выраженным болевым синдромом.

• обструктивный ХП - в случае невозможности проведения эндоскопической декомпрессии.

• Возникновение обтурационной желтухи и холангита за счет сдавления холедоха.

• Сдавление и нарушение проходимости ДПК.

• Сегментарная портальная гипертензия за счет сдавления и тромбоза вен бассейна воротной вены.

• Формирование кисты более 6 см в диаметре или свища ПЖ, не излечивается консервативными методами в течение 3 мес., особенно при тенденции к увеличению размеров кисты, при нарастающем болевом синдроме.

• Вторичный ХП, обусловлен ЖКБ, пенетрирующей гастродуоденальной язвой, дуоденостазом, абдоминальным ишемическим синдромом.

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии, стойкий болевой синдром, не купируется анальгетиками, значительная потеря массы тела.

• Сильный болевой синдром и похудение с частыми рецидивами панкреатита при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

• Невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли.

• Бактериально-гнойные осложнения при неэффективности медикаментозного, малого оперативного лечения.

• Парафатеральни дивертикулы.

Средняя продолжительность стационарного лечения - 2-3 недели.

Хронические гепатиты

ХГ -- полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени.