Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

254

Ситуационная задача

Больной 58 лет, с избыточной массой тела, госпитализирован в приемное отделение в связи с нарастающей одышкой, возникающей при минимальной физической нагрузке и в покое, постоянный кашель со скудной мокротой, дневную сонливость. Из анамнеза известно, что курит с 20 лет по 30 сигарет в день. Утренний кашель беспокоит уже более 15 лет, однако к врачам не обращался, не обследовался. 4 года назад появилась одышка при физической нагрузке, стало тяжело подниматься по лестнице. По совету друзей стал перед нагрузкой принимать нитроглицерин, без эффекта. Одышка постепенно нарастала, что явилось причиной обращения к врачу. Был поставлен диагноз ХОБЛ, рекомендовано было бросить курить, а также по требованию принимать дозированный ингалятор беродуал. Однако рекомендации врачей не соблюдались, больной продолжал курить. В результате за последний год был госпитализирован 4 раза с диагнозом ХОБЛ. Настоящее обострение длится 2 нед, когда стал отмечать прогрессивное нарастание одышки, появление малопродуктивного приступообразного кашля. При осмотре выраженный диффузный цианоз. Частота дыхания 28 в минуту. Отмечается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Хрипы слышны на расстоянии. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются множественные сухие хрипы с обеих сторон.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

3.Определите план обследования, необходимый для постановки окончательного диагноза.

Ответ:

ХОБЛ с частыми обострениями, обострение. Индекс курящего человека 42 пачка/лет. Синдром обструктивного сонного апноэ. ДН 1–2 степени.

На основании длительного анамнеза курения, жалоб и клинической картины диагноз ХОБЛ, скорее всего, вероятен. Необходимо рассчитать индекс курящего человека. Обращаем внимание, что заболевание протекает с частыми обострениями (до 4 раз в год). Прогрессивное нарастание симптомов свидетельствует об очередном обострении заболевания. Тахипноэ, центральный цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры свидетельствуют о дыхательной недостаточности. Для проведения окончательного диагноза необходимо опросить больного с применением модифицированного MRC-теста (Modified British Medical Research Council Questionnaire) и оценочного теста по ХОБЛ (CAT), провести спирометрию и пробу с бронходилататором для определения степени тяжести ХОБЛ, но уже после купирования обострения. Для уточнения степени ДН необходимо проведение анализа КЩС артериальной крови. Принимая во внимание возраст, мужской пол, длительный стаж курения, жалобы на одышку, системные эффекты ХОБЛ, необходимо провести дифференциальный диагноз с ИБС, ХСН, злокачественными поражениями органов дыхания. Жалоба на дневную сонливость и избыточная масса тела позволяют подумать о сопутствующем синдроме обструктивного сонного апноэ, в связи с чем показано проведение ночной полисомнографии.

План обследования:

1.CAT-тест.

2.m-MRC-тест.

255

3.Клинический анализ крови.

4.Общий анализ мочи.

5.Биохимический анализ крови.

6.Анализ мокроты общий, бактериологический.

7.Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

8.Спирометрия, проба с бронходилататором.

9.КЩС артериальной крови.

10.Ночная полисомнография или ночное кардиореспираторное мониторирование.

11.ЭКГ.

12.Суточное мониторирование ЭКГ.

13.ЭхоКГ.

Литература

1.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Российское респираторное общество, 2014.

2.Хроническая обструктивная болезнь легких: обострения // Пульмонология. — 2013. — № 3.

3.Авдеев С. Н. Аверьянов А. В., Чучалин А. Г. и др. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких // Тер. арх. — 2009. — № 3. — С. 9–15.

4.Трофименко И. Н., Черняк Б. А. Бронхиальная гиперреактивность как фенотипическая характеристика хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 49–53.

5.Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD); 2012; www.member.ghc.org

6.Татарский А. Р. Принципы выбора препаратов для лечения хронической обструктивной болезни легких согласно новым международным клиническим рекомендациям // Пульмонология. — 2013. — № 2. — С. 89–94.

15. ПНЕВМОНИИ

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Поскольку пневмония — острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин — устаревшим.

Классификация

Классификация пневмоний, представленная в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), построена по этиологическому принципу (табл. 15.1). Однако широкого применения в практике она не нашла.

Таблица 15.1

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1992)

Примечание: * Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония».

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 15.2) и степень тяжести (табл. 15.3). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.

Таблица 15.2

Классификация пневмоний (R. G. Wunderink, G. M. Mutlu, 2006; с изменениями)

258

Конечно, с практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (ВП) и госпитальные/нозокомиальные. Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных усло-

виях, (т. е. вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Таблица15.3

Критерии тяжелого течения ВП

«Большие» критерии:

–Выраженная дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.

–Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии *:

–ЧДД ≥ 30/мин.

–РаО2/FiO2 ≤ 250.

–Мультилобарная инфильтрация.

–Нарушение сознания.

–Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл).

–Лейкопения (лейкоциты <4 ×109/л).

–Тромбоцитопения (тромбоциты <100×1012/л).

–Гипотермия (<36 °C).

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Примечание: * Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

Эпидемиология

ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава в 2006 г.

вРФ было зарегистрировано 591 493 случаев заболевания ВП, что составило 4,14‰; у лиц в возрасте >18 лет заболеваемость составила 3,44‰. У отдельных категорий показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше общероссийских данных. Так, в частности, заболеваемость ВП среди военнослужащих, проходивших службу по призыву, в 2008 г. в среднем составила 29,6‰.

Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость ВП у взрослых колеблется от 1–11,6‰ до 25–44‰, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. В течение года общее число взрослых больных ВП

в5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тя-

259

желого течения ВП этот показатель достигает 15–30%. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте ≥18 лет от пневмонии умерло 38970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения.

Этиология

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. К числу таких возбудителей следует, прежде всего, отнести пневмококк (Streptococcus pneumoniae) — 30–50% случаев заболевания.

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится до 30% случаев заболевания:

–Chlamydophila pneumoniae

–Mycoplasma pneumoniae

–Legionella pneumophila

Важно, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен.

Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю M. pneumoniae и C. pneumoniae суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ); в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий.

Патогенез

Причинами развития пневмонии могут быть, с одной стороны, снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, с другой — массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие пневмонии:

1.Микроаспирация секрета ротоглотки.

2.Аэрогенный.