Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

250

Обязательный план обследования при ХОБЛ:

1.Клинический анализ крови.

2.Биохимический анализ крови.

3.Общий анализ мочи.

4.Общий анализ мокроты.

5.Пикфлоуметрия.

6.Спирометрия + проба с бронхолитиком.

7.Рентгенография или флюорография.

8.ЭКГ.

9.Суточное мониторирование ЭКГ.

10.ЭхоКГ.

11.КЩС артериальной и венозной крови при тяжелом/среднетяжелом течении.

12.Ночное кардиореспираторное мониторирование.

Лечение

Снижение влияния факторов риска Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения

ХОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.

Комплексные меры по борьбе с табакокурением, предлагаемые ВОЗ, включают в том числе и медикаментозное лечение, применение которого позволяет вдвое увеличить вероятность успеха. В настоящее время список современных фармакологических препаратов по снижению никотиновой зависимости расширился и включает не только никотиновую заместительную терапию, применение которой может быть ограничено сопутствующими заболеваниями. Интерес представляет препарат варениклин, недавно вышедший на российский фармацевтический рынок под торговой маркой «Чампикс». Являясь частичным агонистом α4β2 никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, варениклин способствует облегчению проявлений синдрома отмены и снижению тяги к курению. Он снижает положительное и стимулирующее действие никотина в промежутках между курением, блокирует рецепторы для связи с никотином, способствуя в дальнейшем стойкому отказу от курения.

Следует помнить, что не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить!

Производственные вредности. Необходимы первично профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.

Медикаментозная терапия

В соответствии с новой редакцией GOLD 2011 г. основной целью лечения больного ХОБЛ является возможность предотвращать обострения. Потенциальная возможность снизить частоту обострений позволяет перевести пациента из группы высокого риска развития обострений в зону более низкого риска, пред-

251

ставляя собой пример болезньмодифицирующего влияния современной фармакотерапии на течение ХОБЛ. Используются следующие группы препаратов:

Антихолинергические препараты (АХП). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной непереносимости). Так как парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, АХП являются средствами первого выбора. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ) дозированный аэрозольный ингалятор (Атровент) — конкурентный антагонист ацетилхолина на М2-холинорецепторах. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.

Представителем новой генерации АХП длительного действия является тиотропия бромид. Значительная продолжительность действия тиотропия, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации препарата от М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток.

Ингаляционные β2-агонисты. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15–30 мин, и продолжается в течение 4–5 ч. Бронходилатирующее действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции b2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. Препараты из этой группы — фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин).

β2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), независимо от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. β2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов.

Ультрадлительно действующий бронходилататор индакатерол позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки, частоту обострений и повысить качество жизни.

Ингаляционные глюкокортикостероиды. К настоящему времени роль ИГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной. Они положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, однако не оказывают влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность. Предпосылками положительного эффекта ИГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL-6), т. е. воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T-лимфоциты) и цитокины (IL-8, TNF-a). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания. Комбинированная терапия длительно действующими β2-агонистами и ИГКС

252

может снижать смертность у больных ХОБЛ. В то же время есть сведения, что комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β2-агонистами повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений.

Метилксантины — неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы. Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких. Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов продленного действия. Метилксантины присоединяются в лечении ХОБЛ при неэффективности АХП и β2-агонистов. В настоящее время теофиллины относятся к препаратам третьей очереди, т. е. назначаются после АХП и β2-агонистов, ИГКС или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4. Рофлумиласт — первый препарат нового класса для терапии пациентов с ХОБЛ, пероральный ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ-4), имеющий принципиально новый механизм действия, направленный на подавление специфического воспаления при ХОБЛ. Рекомендации GOLD 2011 включили рофлумиласт в качестве нового терапевтического средства в руководство по ведению пациентов с ХОБЛ с высоким риском обострений (C, D). Рофлумиласт снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и обострениями в анамнезе.

В табл. 14.7 представлены схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013).

Примечание: КДАХ — короткодействующие антихолинергики; КДБА — короткодействующие β2-агонисты; ДДБА — длительно действующие β2-агонисты; ДДАХ — длительно действующие антихолинергики; ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 — ингибиторы фосфодиэстеразы 4.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ включает проведение оксигенготерапии и респираторной поддержки.

Реабилитация. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.