Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

270

странство между этими двумя листками плевры называется плевральной полостью. Средостение полностью отделяет правую половину плевральной полости от левой. Плевральная полость является связующим звеном между легкими и грудной стенкой и, соответственно, является важной частью дыхательного аппарата. Давление в плевральной полости (внутриплевральное давление) имеет определенное значение для физиологии сердца и легких, поскольку оно существует на наружной поверхности легких и сердца и с внутренней стороны грудной полости. Легкие, сердце и грудная клетка являются эластичными, а объем эластичной структуры зависит от разницы между давлением внутри и вне ее, а также от степени ее податливости, поэтому внутриплевральное давление играет важную роль для объема этих трех структур.

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1–2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре больше лимфатических сосудов, а в висцеральной — больше кровеносных. Диаметр кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в соответствии с законом транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой. Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/ч, т. е. по 500 мл в сутки.

Классификация

Плевральные выпоты классически подразделяются на транссудативные и экссудативные. Транссудативные плевральные выпоты наблюдаются в тех случаях, когда изменения системных факторов (системного или легочного капиллярного давления или онкотического давления плазмы), влияющих на движение плевральной жидкости, приводят к образованию плеврального выпота. Экссудативные плевральные выпоты наблюдаются в тех случаях, когда развиваются изменения самой плевральной поверхности, которые ведут к увеличению содержания белка в плевральной жидкости или снижению внутриплеврального давления. В табл. 16.1 представлены различия между видами плевральных выпотов по механизму накопления.

По патогенезу плевриты можно разделить на:

1.Инфекционные (связанные с прямым воздействием инфекционного возбудителя на плевру).

2.Неинфекционные (асептические, при которых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов).

272

II. Экссудативные плевральные выпоты: Вследствие новообразований:

1)первичная опухоль плевры (мезотелиома);

2)метастатические опухоли;

3)лейкозы.

Вследствие инфекционных заболеваний:

1)туберкулез;

2)бактериальные инфекции;

3)грибковые инфекции;

4)паразитарные инфекции.

Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта:

1)ферментогенные (панкреатогенные);

2)внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцессы. Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани:

1)острая ревматическая лихорадка;

2)ревматоидный артрит;

3)системная красная волчанка.

Вследствие других заболеваний и состояний:

1)постинфарктный синдром Дресслера;

2)лекарственная аллергия;

3)асбестоз;

4)уремия;

5)травмы грудной клетки.

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах:

1.Повышение проницаемости сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.

2.Увеличение количества белка в плевральной полости.

3.Снижение онкотического давления плазмы крови.

4.Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5.Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам. При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких меха-

низмов.

Клиника, диагностика

Жалобы больного:

1.Боли в грудной клетке. Боль всегда свидетельствует о поражении париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах.

2.Сухой непродуктивный кашель. Накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и, как следствие, к раздражению, т. е. к кашлю. Вместе с тем сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

3.Одышка — основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

273

Общий осмотр

1.Признаки поражения других органов и систем в зависимости от этиологии выпота: наличие периферических отеков, печеночных знаков, увеличение щитовидной железы, поражение суставов, увеличение лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки и др.

2.Обследование респираторной системы: сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно

ине получить укорочение перкуторного звука, в таком случае следует изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Инструментальные методы обследования Лучевая диагностика — важнейший обязательный элемент диагностики плев-

ральных выпотов. Наибольшую информацию при этом дает ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью УЗИ определяется не только объем выпота, но по показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ позволяет повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базальных, междолевых, осумкованных и плащевидных выпотов. Кроме того, УЗИ дает возможность выявления даже 5 мл жидкости, наличия спаек и вязкости плев-

De Francis (1955) метод пункционной биопсии париетальной плевры повысил эффективность этиологической диагностики плевральных выпотов. Используя иглы Купера, Абрамса, Сильвермена, Менгини и др., можно получить материал, достаточный для гистологического исследования. Метод технически прост — биопсия может быть выполнена в условиях терапевтического стационара или амбулаторно, при необходимости — повторно.

Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60–93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом.