Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

279

выраженности резидуальных изменений со стороны плевры. Принимая во внимание разнообразную этиологию плевритов, большое разнообразие тяжести основного процесса, различный характер воспаления плевры (фибринозный, серофибринозный, гнойный, ихорозный, геморрагический, продуктивный) и функциональных нарушений со стороны легких и плевры, при определении прогноза самого плеврита невозможно руководствоваться какими-либо общими правилами. В целом, суждения о полном или неполном выздоровлении при плевритах зависят от трех основных факторов: а) от основного заболевания, б) от особенностей плевральной экссудации и в) oт своевременного, активного, комплексного лечения. Серозные экссудативные плевриты любой этиологии при современных комплексных методах лечения по течению и исходу, за исключением вторичных бластоматозных, являются относительно доброкачественными. Экссудат, даже предоставленный самому себе, раньше или позже рассасывается в большинстве случаев без выраженных анатомических и функциональных нарушений со стороны серозных покровов плевральной полости.

Ситуационная задача

Мужчина 36 лет заболел остро после переохлаждения с резким подъемом температуры, болями в грудной клетке, продуктивным кашлем. Лечился самостоятельно, принимал аспирин, аскорбиновую кислоту, бромгексин. Через 5 дней от начала заболевания в связи с отсутствием улучшения в своем состоянии был вынужден обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, ЧД — 20 в минуту, перкуторно справа в заднебазальных отделах притупление, отсутствует дыхание, хрипов нет. Пульс — 98 в минуту, ритмичный. АД — 120/70 мм рт. ст. По остальным системам и органам без особенностей.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Какие есть факторы риска формирования плеврального выпота?

3.План обследования.

4.План лечения.

Литература

1.Тюхтин Н., Стогова Н., Гиллер Д. Болезни плевры. — М.: Медицина, 2010.

2.Лайт Р. У. Болезни плевры. — М.: Медицина, 1986. — 375 с.

3.Richard W. Light. Pleural Deseases. — 2007. — P. 427.

Приложение

Состав нормальной плевральной жидкости

Нормальный состав плевральной жидкости: Относительная плотность — 1015.

Цвет — соломенно-желтый.

Прозрачность — полная, невязкая, не имеет запаха.

Клеточный состав:

– общее количество эритроцитов — 2000–5000 в мм3;

17. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Нагноительные заболевания легких это ряд заболеваний, объединенных наличием гнойного очага в легких с проявлениями острой или хронической интоксикации. К ним относятся бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь, абсцесс и гангрена легкого.

БРОНХОЭКТАЗЫ, БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктазы — врожденные или приобретенные патологические необратимые расширения ветвей бронхиального дерева, обусловленные деструкцией стенок бронхов и/или нарушением нервно-мышечного тонуса вследствие воспаления, склероза, дистрофии, гипоплазии их структурных элементов.

В зависимости от формы расширения бронхов выделяют цилиндрические, веретенообразные, мешотчатые, кистоподобные, смешанные бронхоэктазы.

Бронхоэктатическая болезнь — приобретенное заболевание, характеризующееся хроническим гнойно-воспалительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных и функционально неполноценных бронхах за счет формирования бронхоэктазов с нарушением их дренажной функции, развитием ателектазов, эмфиземы, цирроза в регионарной зоне паренхимы легкого.

Этиология и патогенез

Основным фактором риска являются пневмонии, коклюш, корь в раннем детском возрасте, часто осложняющиеся стойкими ателектазами, после которых в соответствующем отделе бронхиального дерева остается приобретающий самостоятельное значение хронический нагноительный процесс. При этом необратимо нарушаются как воздухопроводящая, так и дренажная функции бронхов, приводя к бронхиальной обструкции, кашлю, еще больше увеличивая трансмуральное давление в бронхах. Часто патологический процесс в бронхах сочетается с хроническими заболеваниями носоглотки, синуситами, свидетельствуя о неполноценности защитных механизмов всего респираторного тракта. Среди редких причин, с которыми связывают развитие бронхоэктатической болезни — первичная цилиарная дискинезия, как в рамках синдрома Kartagener, так и самостоятельно без других признаков аномального развития. Одним из маркеров этого состояния по данным Чучалина А. Г. является низкое содержание концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Газообмен в пораженных отделах бронхолегочной ткани резко нарушается или (при полном ателектазе) прекращается, приводя к развитию дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. Системные эффекты заболевания обусловлены инфекционным очагом хронического воспаления и заключаются в нарушениях нутритивного статуса, водно-солевого обмена, системы кроветворения.

282

Патологическая анатомия

Наиболее часто поражаются базальные сегменты нижней доли слева, часто

всочетании с язычковыми сегментами верхней доли, справа — средняя доля в сочетании с нижней (или с ее базальными сегментами). Как правило, в зоне поражения оказываются бронхи, преимущественно 4—6-го порядков. В стенках бронхов гистологически выявляется картина хронического воспаления с перибронхиальным склерозом, мерцательный эпителий обычно метаплазирован

вмногорядный плоский, местами может отсутствовать и замещаться грануляционной тканью. Изменения в паренхиме легких характеризуются ателектазами с более или менее выраженными признаками воспаления и склероза, иногда эмфиземой.

Клиническая картина

Обычно в большинстве случаев в анамнезе есть указания на пневмонию, корь, коклюш, перенесенные в раннем детском возрасте, или частые острые респираторные инфекции. Основная жалоба больного на кашель с гнойной мокротой, отходящей больше после ночного сна и при принятии определенного положения, при котором секрет лучше отходит из пораженных бронхов. Суточное количество мокроты колеблется и составляет от 20–30 мл до 250 мл и более. Иногда мокрота имеет неприятный запах и при отстаивании разделяется на три слоя. Из других жалоб часто встречаются плевральные боли, кровохарканье и легочные кровотечения, которые в редких случаях являются единственным симптомом и не сопровождаются отхождением гнойной мокроты — так называемые «сухие» бронхоэктазии. Над пораженными отделами легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, уменьшающиеся после откашливания мокроты, жесткое, иногда бронхиальное дыхание. Возможны общее недомогание, повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр. По мере прогрессирования заболевания в клинической картине появляются проявления бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности.

283

Это связано с большой информативностью (чувствительностью и специфичностью) метода при неинвазивном, безопасном его применении. При бронхоскопии можно отметить наличие гноя в пораженных отделах бронхиального дерева (гнойный эндобронхит). ФВД нарушена по смешанному типу.

Дифференциальный диагноз проводят с муковисцидозом, синдромом Зивер- та–Картагенера, трахеобронхомегалией, болезнями соединительной ткани, бронхолегочным аллергическим аспергиллезом, муковисцидозом. В связи с чем показано проведение дополнительного обследования,включающего:

–потовый тест у больных моложе 40 лет;

–развернутое иммунологическое исследование;

–определение специфических IgE, анализ мокроты на грибковую флору.

Лечение

Консервативное лечение — симптоматическое — назначается при отсутствии показаний или же наличии противопоказаний к радикальной операции, а также как мера подготовки к последней. Основным методом является санация бронхиального дерева с помощью постурального дренажа, лечебных бронхоскопий, внутрибронхиальных вливаний растворов, содержащих антимикробные средства, муколитики. Большое значение имеют режим, полноценное, богатое белками и витаминами питание, лечебная физкультура, массаж грудной клетки.

Оперативное лечение осуществляется при выраженных и достаточно хорошо локализованных поражениях. Оптимальный возраст для оперативного лечения детей — 7–14 лет. Резекции пораженных участков легких осуществляются в фазу ремиссии после тщательной предоперационной подготовки и должны быть максимально экономными и в то же время, как правило, обеспечивать радикальное удаление всех пораженных сегментов. В то же время при двусторонних асимметричных поражениях допустимо оставление расширенных бронхов на стороне меньшего поражения, если они не дают выраженной симптоматики. При симметричных или близких к ним локализованных двусторонних бронхоэктазиях, занимающих в общей сложности менее 10–13 сегментов, возможны двусторонние резекции, как правило, выполняемые с промежутком 6–12 мес.

Прогноз при оперативном лечении благоприятен. Выздоровление или существенное улучшение отмечается в 85–90% случаев. При распространенных поражениях, не подлежащих оперативному лечению, прогноз неблагоприятный. Профилактика бронхоэктазий состоит в предупреждении и своевременном правильном лечении острых инфекционных процессов легких у детей.

АБСЦЕСС, ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО, ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПНЕВМОНИТ, АБСЦЕДИРУЮЩАЯ ПНЕВМОНИЯ

Абсцесс, гангрена легкого, деструктивный пневмонит, абсцедирующая пневмония — патологический воспалительный процесс, характеризующийся омертвением и распадом легочной ткани в результате воздействия патогенных микроорганизмов.

Абсцессом легкого называется более или менее отграниченная полость, формирующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани.