Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

457

Клиническое излечение оценивается по исчезновению симптомов обострения и нормализации анализа мочи — прекращение лейкоцитурии, пиурии, клинически значимой бактериурии (<104 КОЕ/мл). Обязательный компонент критерия излечения — эрадикация возбудителя после лечения. На фоне успешной антибактериальной терапии моча должна быть стерильной уже к 3–4-му дню лечения. В случае персистирования возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) еще в течение 1–2 нед.

Деление по степени активности:

1.Легкая степень активности — лечение амбулаторно препаратами per os (неосложненный пиелонефрит — 3–4 дня, при осложняющих факторах 7–14 дней

иболее).

2.Средняя степень активности — в стационаре с использованием одного парентерального препарата в зависимости от микробной флоры. Через 1–2 сут после нормализации температуры тела переход на препараты per os 7–14 дней.

3.Тяжелая степень — парентеральное введение 2-х препаратов (цефалоспорины 2–4-го поколения + гентамицин). Через 1–2 сут после нормализации температуры тела переход на препараты per os в течение 7–14 дней.

4.Лечение уросепсиса проводится в стационаре по общим принципам терапии сепсиса.

Восстановление оттока мочи достигается, прежде всего, применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта.

Показания к госпитализации:

–выраженное обострение процесса;

–развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;

–уточнение функционального состояния почек;

–прогрессирование почечной недостаточности;

–нарушения уродинамики, требующие восстановления пассажа мочи;

–интеркуррентные инфекции, приводящие к обострению пиелонефрита;

–выработка экспертного решения.

Профилактика

Профилактика пиелонефрита должна сводиться к предотвращению инфицирования мочевыводящих путей и уменьшению возможностей обострения основного процесса. При наличии пиелонефрита предотвращение его обострения сводится к устранению причин, способствующих развитию патологии (камни, стриктуры и т. д.), и профилактике простудных заболеваний. После охлаждений и простуд необходимо делать анализы мочи, чтобы своевременно диагностировать начавшееся обострение.

Лечение пиелонефрита включает также организацию режима жизни и работы, соблюдение правильного питания и проведение курсов медикаментозной терапии.

В промежутке между курсами приема антибактериальных средств предпочтительно лечение травами (толокнянка, лист брусники, листья земляники лесной,

459

Вопросы для самоподготовки

1.Этиология пиелонефрита.

2.Патогенез пиелонефрита.

3.Основные жалобы и клинические проявления при пиелонефрите.

4.Дифференциальный диагноз мочевого синдрома.

5.Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии.

6.Тактика ведения пациента с хроническим пиелонефритом.

7.Прогноз больного при хроническом пиелонефрите.

8.Методы профилактики.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Женщина 35 лет обратилась к врачу с ноющими болями в поясничной области с двух сторон, частые позывы на мочеиспускание ночью.

Из анамнеза известно, что во время беременности беспокоили тянущие боли в поясничной области, в общем анализе мочи обнаруживались лейкоциты в количестве 9–12 в поле зрения, определялась бактериурия, в клиническом анализе крови — повышение СОЭ до 23 мм в час. Эти симптомы были расценены в пользу гинекологической патологии, и женщина была госпитализирована в стационар для сохранения беременности.

В настоящее время беспокоят двусторонние ноющие боли в пояснице, которые появились после переохлаждения. При объективном осмотре обращает на себя внимание повышение температуры тела до 38,5°, болезненность при поколачивании по пояснице с обеих сторон, АД — 150/90 мм рт. ст., пульс — 86 уд. в минуту.

Вопросы:

1.Какой можно предположить диагноз?

2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4.Каков ваш план лечения?

Задача № 2

Больная 33-х лет, домохозяйка, обратилась с жалобами на боли ноющего характера в поясничной области, не проходящие после приема спазмолитиков, анальгетиков. В моче — постоянно щелочная реакция (рН выше 7,0), белок — 0,06–0,3, лейкоциты — 8–12 в поле зрения, эритроциты — до 3–5 в поле зрения, бактерии. При посеве мочи периодически высевались кишечная палочка, клебсиелла, протей. На экскреторных урограммах — корраловидный камень левой почки. Креатинин крови — 73 ммоль/л, мочевая кислота — 380 ммоль/л, холестерин — 16,8 ммоль/л, глюкоза — 6,7 ммоль/л.

В анамнезе — рецидивирующая мочевая инфекция, полтора года назад в период беременности — две атаки острого пиелонефрита. В настоящее время постоянно принимает растительные уроантисептики, периодически — фуразидин, пипемидовую кислоту, нитроксолин, спазмолитики, однако болевой синдром не купируется.

Вопросы:

1. Какой можно предположить диагноз? Формулировка диагноза.

460

2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4.Каков ваш план лечения?

Литература

Основная:

1.Алмазов В. А., Рябов С. И. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских институтов. — СПб., 2001.

2.Лекции по курсу внутренних болезней кафедры факультетской терапии за 2004 г.

3.Рябов С. И. Нефрология: руководство для врачей. — СПб., 2000.

Дополнительная:

1.Нефрология / под ред. Е. М. Шилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2.Журнал «Нефрология» за 2011–2014 гг.

3.Журнал «Клиническая нефрология» за 2011–2014 гг.

4.Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Клиническая нефрология. — 2012. — № 4. — С. 4–26.

5.Урологические инфекции (рекомендации европейского общества урологов, 2011 г. M. Grabe (председатель), T. E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Wullt, M. Зek, K. G. Naber, R. S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner. Перевод К. А. Ширанова. Научное редактирование Л. А. Синяковой.

6.Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосуди- стого риска (российские рекомендации) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — № 7 (6). — Приложение 3.

32.ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Вгруппе заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефриты занимают 3–4 место, уступая в распространенности только пиелонефриту и мочекаменной болезни. В Европе и США гломерулонефриты занимают 3 место вслед за артериальной гипертензией и сахарным диабетом среди причин конечной стадии почечной недостаточности, требующей хронического диализа. В настоящее время, в связи с активной антибактериальной терапией стрептококковой инфекции, снизилась частота острого гломерулонефрита, который сейчас встречается в основном только в педиатрической практике. В это же время, по данным нефрологического центра Санкт-Петербурга, число зарегистрированных больных хроническим гломерулонефритом растет быстрыми темпами. Указывается на связь роста нефрологической патологии с изменениями окружающей среды,

вчастности с повышением радиационного фона. Лишь острые нефриты, сравнительно редкие в настоящее время, заканчиваются (и то не больше, чем в половине случаев) выздоровлением; хронический нефрит, особенно подострый, неуклонно прогрессирует по направлению к хронической почечной недостаточности, сопровождаясь нередко отеками (нефротический синдром) и тяжелой гипертонией, приводящими к инвалидизации еще до развития ХПН. Заболевают чаще (и болеют тяжелее) молодые трудоспособные мужчины.

Необходимо отметить, что, хотя и существуют методы, позволяющие замещать нефункционирующие почки (так называемая заместительная почечная терапия) — диализ и трансплантация, но в России они доступны далеко не всем, очень дороги и имеют свои сложности: привязанность к аппаратам, необходимость постоянной иммуносупрессии и др. Во многих случаях в дальнейшем пациенты остаются инвалидами.

Гломерулонефриты (ГН) — группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением клубочков и последующим вовлечением

впатологический процесс интерстиция с тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз и развитием синдрома хронической почечной недостаточности.

Впервые заболевание описано английским врачом Р. Брайтом в 1827 г., и длительное время все нефриты назывались «болезнью Брайта», в начале ХХ века появилась первая классификация Ф. Фольгарта и Т. Фара, разделившая гломерулонефриты по течению заболевания. Однако только с 1951 г., когда была разработана техника биопсии почек, начался активный этап изучения этой патологии.

Этиология

Более чем в половине случаев этиология хронических гломерулонефритов остается неизвестной. В отношении острого гломерулонефрита установлен возбудитель — стрептококки группы А штаммов 1, 3, 4, 12 и 49. Наиболее велика роль штамма 12. Кроме того, в качестве этиологических факторов рассматриваются