Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

467

хемо-, цитокинов и факторов роста, выделение протеолитических ферментов, активация коагуляции. Все вышеуказанное ведет к дальнейшему усилению деструкции и фиброзу. Происходит ремоделирование клубочков и интерстиция вследствие системной и адаптивной внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, важное значение имеют нефротоксическое действие протеинурии, нарушенный апоптоз. При хроническом воспалении происходит нарастание гломерулосклероза и интерстициального фиброза.

Патогенетически выделяют антительный (анти-БМК) ГН. Формируются антитела к антигену неколлагеновой части базальной мембраны клубочка (БМК) — гликопротеину. Наблюдаются тяжелые структурные повреждения БМК с развитием полулуний, массивной протеинурии и ранней почечной недостаточности.

При иммунокомплексном ГН важную роль играют иммунные комплексы — макромолекулярные соединения, возникающие при взаимодействии антигена с антителом. Причем это взаимодействие может происходить как в кровотоке, и тогда циркулирующие ИК могут откладываться в клубочке, так и самостоятельно образовываться in situ.

В норме циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в мезангии, где фагоцитируются макрофагами/моноцитами. Если количество ИК значительно превосходит очищающую способность мезангия, происходит их отложение в клубочках.

Роль комплемента в повреждении клубочков связана с его локальной активацией в клубочках ИК или АТ к БМК. В результате активации образуются факторы, обладающие хемотактической активностью для нейтрофилов и моноцитов, вызывающие дегрануляцию базофилов и тучных клеток, а также «фактор мембранной атаки», непосредственно повреждающий мембранные структуры.

Цитокины и факторы роста вырабатываются как инфильтрирующими воспалительными лейкоцитами, так и собственными клетками клубочков и интерстиция. Выделены цитокины с провоспалительными (интерлейкин-1, ФНО-α), пролиферативными (тромбоцитарный фактор роста) и фиброзирующими (ТФР-β) свойствами. Важную роль играет ангиогензин-II, так как, помимо мощного вазоконстрикторного свойства, он является фактором, способствующим через вышеуказанные цитокины пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и близких к ним мезангиальных клеток, а также фиброзу.

Типичными проявлениями воспалительной реакции клубочков на иммунное повреждение являются пролиферация (гиперклеточность) и расширение мезангиального матрикса.

При отсутствии адекватной утилизации отложившегося мезангиального и интерстициального матрикса происходит преобладание фиброгенеза и хронизация процесса. Важную роль также играют механизмы апоптоза.

Таким образом, под влиянием различных экзо- и эндогенных агентов происходит образование АТ или ИК, которые в виде депозитов откладываются в различных структурах клубочка при участии комплемента, цитокинов и факторов роста, ангиотензина-II.

Морфологическая картина

Основным критерием диагностики гломерулонефритов является морфологическая картина, так как она индивидуальна для каждого типа ГН (рис. 32.5–32.9).

469

IЭпителиальная II клетка

Рис. 32.9. Мембранозный гломерулонефрит: а — схема отложения иммунных комплексов; б — схема мембранозного гломерулонефрита

Острый гломерулонефрит — морфология (рис. 31.10) характеризуется поражением 80–100% клубочков с резкой пролиферацией мезангиальных клеток. В начальной (острой) стадии клубочки обычно увеличены в размерах, отмечается увеличение клеточности. Выявляется усиленная пролиферация эндотелиальных клеток капилляров, а также мезангиальных клеток. Мезангий инфильтрирован нейтрофилами и моноцитами. В острейшей стадии может определяться геморрагический экссудат. После экссудативной фазы развивается экссудатив- но-пролиферативная, а затем и пролиферативная. Просвет капилляров при этом сужается. Пролиферативные и экссудативные проявления обычно начинают разрешаться через 1–2 мес от начала заболевания, хотя полное морфологическое восстановление затягивается на несколько месяцев. При электронно-микроско- пическом исследовании наиболее типичным является выявление «горбов» на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров клубочка. Они соответствуют отложению иммунных комплексов, обычно эти изменения выявляются в течение первых 6 нед заболевания. В целом, морфологическая картина при остром процессе оценивается как эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, при котором прослеживается несколько стадий — экссудативная, экссудативно-пролиферативная, пролиферативная и, наконец, стадия остаточных явлений, которые могут сохраняться несколько лет.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит — это экстракапиллярный диффузный гломерулонефрит, при этом полулуния выявляются не менее чем в 50–60% клубочков (рис. 32.11). Полулуния располагаются вне клубочка, занимая часть пространства боуменовой капсулы. По клеточному составу полулуния состоят из пролиферирующих клеток капсулы, моноцитов и лимфоцитов. Полулуния сдавливают капиллярные петли и начальную часть проксимального отдела петли

470

Генле. По мере прогрессирования заболевания доля фибрина в полулуниях возрастает, что, в конечном счете, приводит к запустеванию клубочка, в результате появляются некрозы петель и дефекты в стенках капилляра. В конечной стадии это приводит к появлению пролиферации мезангиальных клеток и инфильтратов, расположенных перигломерулярно и в интерстиции.

Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит — при световой микроскопии (рис. 32.12, 32.13) выделяют диффузный и очаговый мезангиально-проли- феративный гломерулонефрит. В первом случае выявляется диффузная пролиферация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса. Базальная мембрана остается тонкой. Одновременно почти у половины больных выявляется глобальный и сегментарный склероз почти трети клубочков, что приводит к нефронному запустеванию. При прогрессировании болезни этот процесс нарастает. Одновременно выявляется пролиферация клеток капсулы Боуме- на–Шумлянского. Почти у всех больных отмечается сращение петель клубочка с капсулой и ее утолщение. Нарастание указанных изменений сопровождается прогрессированием клинических симптомов, в частности повышением АД, а затем и снижением почечных функций, что свидетельствует о появлении глобального гиалиноза клубочков. Наряду с этим наблюдается сначала очаговая, а затем и более распространенная дистрофия, субатрофия и атрофия проксимальных канальцев. Иммунофлюоресцентная микроскопия (рис. 32.14) позволяет выявить два варианта — иммунопозитивный и иммунонегативный. В первом случае выявляется отложение различных иммуноглобулинов (прежде всего G, A, M), во втором — никаких отложений обнаружить не удается. Отложение иммунных