Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

Рис. 9. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода. Рас­ крытая (а) и заполненная бариевой взвесью (б) нижняя сфинктерная зо­ на, включающая ампулу пищевода и физиологическую кардшо.

ампула. В вертикальном положении она образуется не всегда, а при исследовании в горизонтальном положении наблюдается у всех людей. Затем контрастная масса заполняет физиологическую кардию, которая в фазе максимального расслабления приобретает овальную конфигурацию. Сокращение нижней сфинктерной зоны начинается вслед за перистальтической волной; в результате эта зона принимает вид перевернутой груши (рис. 9). При замыка­ нии физиологической кардии наблюдается сужение просвета пред­ дверия и образование пищеводной ампулы. При последовательном проглатывании нескольких порций контрастного вещества физио­ логическая кардия открывается, а бариевая взвесь поступает в желудок порциями, ритмично. Предшествующая порция контраст­ ного вещества подготавливает и ускоряет продвижение последую­ щих порций. Преддверие при этом зияет и начинает сокращаться после последнего глотка.

Степень заполнения наддиафрагмального отдела пищевода ба­ риевой взвесью, продолжительность ее задержки над диафрагмой, формирование пищеводной ампулы, время раскрытия и опорожне­ ния физиологической кардии варьируют в широких пределах в зависимости от положения обследуемого, его конституции, мышеч­ ного тонуса сфинктерной зоны и других причин [Антонович В. В., 1968].

22

Нормальный контрастированный пищевод имеет четкие, ров­ ные и параллельные контуры с учетом вдавлений от прилегаю­ щих органов. Контуры слегка выпуклые при тугом заполнении пищевода и уплощаются после его опорожнения. Переходы меж­ ду суженными и расширенными участками пищевода плавные, закругленные. Изменчивые волнообразные или зубчатые контуры наблюдаются в пищеводе при сегментарных (третичных) сокра­ щениях его мышцы. Стойкая зубчатая или угловая деформация контуров возникает в местах фиксации пищеводной стенки при патологических процессах в окружающих тканях.

Основная функция пищевода — моторно-эвакуаторная. Она обеспечивается перистальтическими и тоническими сокращениями мышечной оболочки, последние более выражены в области сфинктерных зон. О тонусе пищевода судят по размерам и конфигура­ ции органа, по ширине просвета при тугом заполнении и после прохождения контрастного вещества, характеру продвижения ба­ риевой взвеси. Повышенный тонус характеризуется укорочением и выпрямлением пищевода, сужением его просвета, ускоренным прохождением бариевой взвеси и быстрым спадением стенок. При пониженном тонусе пищевод удлиняется и изгибается, просвет его широкий, после опорожнения пищевод вяло спадается. Про­ хождение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При снижении тонуса в пищеводе может определяться воздух.

Пищеводная перистальтика рентгенологически имеет вид рит­ мично возникающих сужений просвета протяженностью 1—8 см, которые распространяются в каудальном направлении до нижней сфинктерной зоны. Продолжительность перистальтического сокра­ щения 2—4 с. В основе перистальтики пищевода лежат ритмич­ ные и координированные мышечные сокращения, имеющие опре­ деленную направленность и фазовость [Turano L., Sallomoni E., 1959, и др.].

Участкам сокращения всегда предшествуют участки расшире­ ния, что является отражением высокого тонуса в кольце пери­ стальтики и его снижения в предшествующих отделах пищевода, благодаря чему и происходит перемещение содержимого в опре­ деленном направлении. В рентгенологической картине контрастированного пищевода это проявляется конфигурацией бариевого столба, который перед перистальтическим сужением имеет вид конуса или перевернутой буквы «V». Большинство исследовате­ лей считают, что рентгенологически различить первичную и вто­ ричную перистальтику пищевода невозможно [Моргенштерн А. 3., 1968; Кевеш Л. Е., 1970, и др.]. По мнению В. М. Араблинского и М. М. Сальмана (1978), это не имеет практического значения, поскольку и та, и другая являются единым механизмом, обеспе­ чивающим продвижение пищи. Перистальтика пищевода более выражена при исследовании в горизонтальном положении и при приеме более густой бариевой взвеси.

Не перистальтические сокращения пищевода имеют вид цирку­ лярных или сегментарных сужений контрастного столба, которые

23

смещают бариевую взвесь орально или аборально. Они возни­ кают вне связи с глотанием и не координированы с работой сфинктеров, это так называемые третичные сокращения. Сниже­ ния тонуса в пищеводно-желудочном переходе при этом не про­ исходит.

При рентгенологическом исследовании, кроме того, определя­ ются пассивные передаточные движения пищевода, обусловлен­ ные смещением глотки и натяжением пищевода, а также смеще­ ния пищевода, вызванные пульсацией сердца, аорты и легочной артерии.

Продвижение пищи по пищеводу зависит от ее консистенции, количества глотков, положения человека в момент глотания. Жид­ кая бариевая взвесь проходит по пищеводу за 2—4 с и свободно поступает в желудок через раскрытую кардию. Она полностью эвакуируется из пищевода до окончания перистальтики даже в горизонтальном положенииобследуемого. При частых и непре­ рывных глотках перистальтика тормозится и бариевая взвесь про­ валивается по зияющему пищеводу. Густая бариевая взвесь и паста проталкиваются преимущественно за счет перистальтики в течение 5—10 с. Для полного опорожнения пищевода требуется несколько перистальтических волн. Для продвижения пастообраз­ ной массы необходимы повторные глотательные и глубокие пе­ ристальтические движения.

После прохождения комка бариевой взвеси и частичного спа­ дения пищевода в нем формируется рельеф слизистой оболочки, который представлен тонкими продольными, параллельно идущи­ ми складками, количество которых колеблется от 2 до 4 и ширина пе превышает 2 мм. Из-за ротации пищевода может наблюдаться перекрещивание складок противоположных стенок на уровне TvII—ТVII, что лучше видно в правой косой проекции, чаще у пожилых. Калибр складок неодинаков в разных отделах, меня­ ется в процессе исследования и зависит от мышечного тонуса пищевода. Они истончаются в местах физиологических сужений и наиболее широки в наддиафрагмальном отделе. В области фи­ зиологической кардии в фазе расслабления складки более много­ численны и по ширине могут быть неотличимы от желудочных. При повышении тонуса пищевода складки высокие, узкие, слегка извилистые и четко очерчены бариевой взвесью, залегающей в бороздах между ними. При пониженном тонусе складки уплоща­ ются и расширяются, изображение их становится менее четким. В атоничном пищеводе складки слизистой оболочки не выявля­ ются.

Получить представление о толщине стенок пищевода можно в фазе пневморельефа или с помощью двойного контрастирования в косых проекциях. Более отчетливо контуры стенок выявляются па париетограммах в условиях пневмомедиастинума. При томо­

24

Г л а в а I I I

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

ПОРОКИ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Пороки и аномалии развития пищевода являются результатом на­ рушения эмбриогенеза, чаще во время деления первичной перед­ ней кишки на пищевод и дыхательную трубку, однако они могут возникать и в другие периоды внутриутробного развития. По дан­ ным G. Я. Долецкого (1968), Ю. Ф. Исакова и Э. А. Степанова (1970), И. Л. Тагора и М. А. Филиппкина (1974) и др., недоно­ шенные новорожденные составляют 20—25% от больных с поро­ ками развития пищевода.

К порокам развития относится полная атрезия пищевода, час­ то встречающаяся в сочетании с другими уродствами и анома­ лиями развития органов и систем, в связи с чем указанный по­ рок часто несовместим с жизнью. Практическое значение имеют чаще встречающиеся — 1 : 3500 новорожденных [Баиров Г. А., 19631, 1:2000 [Petit P. et al, 1970] — атрезии пищевода на раз­ ных уровнях в сочетании с трахеопищеводными свищами, реже наблюдается комбинация свища с сужением пищевода. Сущест­ вует несколько типов атрезий пищевода с трахеопищеводными свищами. Эти пороки развития проявляются у новорожденных и детей раннего возраста, поэтому мы не будем на них останавли­ ваться. Сведения по этому вопросу приведены в работах Г. А. Ба-

Сравнительно редко наблюдается врожденное сужение пище­ вода у детей. По данным Г. А. Баирова и 3. А. Трофимовой (1958), Д. Б. Авидана и Р. Ф. Гармашовой (1960), Л. А. Ворохо-

уровне и иметь различную протяженность, но чаще они не пре­ вышают 1 — 2 см. В то же время W. Grenouch описал врожден­ ные сегментарные стенозы протяженностью до 10 см. По мнению R. Kumar (1962), в основе развития этих сужений лежит гетеротопия тканей. М. Grob (1957) и др. указывают на наличие мемб­ ран, частично суживающих пищевод. P. Gerlings (1937) выделяет Циркулярные стенозы, связанные с развитием фиброзного, хряще­ вого кольца или гипертрофией мышечного слоя, и мембранозные, при которых образуются мембраны с отверстиями, частично пе­ рекрывающие просвет пищевода. По мнению большинства иссле­ дователей, этот порок обычно проявляется в возрасте 4—7 мес,

25

иногда — у детей старшего возраста и даже у взрослых. Реже его обнаруживают в первые дни жизни или при первом кормлении и когда у ребенка появляется срыгивание.

При рентгенологическом обследовании этих больных выявля­ ют циркулярное сужение пищевода протяженностью до 1 — 2 см с четкими и ровными контурами. Чаще оно определяется в ниж­ них сегментах пищевода и физиологической кардии. Выше суже­ ния постоянно выражено супрастенотическое расширение, степень которого зависит от возраста больного, уровня расположения су­ жения и характера питания. В редких случаях развития врожден­ ного сужения в трахеальном сегменте супрастенотическое расши­ рение отмечается со стороны глотки.

При первом проявлении врожденных сужений пищевода во взрослом состоянии их следует дифференцировать от Рубцовых сужений, обусловленных ожогами, функциональных заболеваний и опухолей. При дифференциальной диагностике врожденных сужений и рубцовых стриктур основное значение имеет анамнез, а также небольшая протяженность процесса. Сужения пищевода при функциональных заболеваниях характеризуются изменчи­ востью, нарушением периодичности раскрытия кардии, своеобраз­ ным характером дисфагии. Как правило, врожденные стриктуры нетрудно отличить от опухолевых. Несмотря на то что инфильтративные раки могут развиваться и у молодых, все-таки боль­ ные с врожденными сужениями обычно более молодого возраста.

В р о ж д е н н ы й к о р о т к и й п и щ е в о д также относится к порокам развития. При врожденном коротком пищеводе («груд­ ной» или «частично грудной» желудок) пищеводно-желудочный переход обычно располагается на уровне бифуркации трахеи или несколько ниже, при этом значительная часть желудка находится в заднем средостении. Угол Гиса и угол желудка при этом отсут­ ствуют, антральный отдел, а нередко и луковица двенадцати­ перстной кишки принимают вертикальное положение, пищевод имеет прямолинейный ход, ровные и четкие контуры, стенки его эластичны. В отличие от фиксированной грыжи в «грудном» же­ лудке не образуется горизонтальный уровень жидкости.

При «грудном» желудке, как и при грыжах пищеводного от­ верстия, почти постоянным симптомом является рефлюкс-эзофа- гит, который обычно выявляют в горизонтальном положении об­ следуемого. Е. М. Каган (1968) описывает при врожденном ко­ ротком пищеводе перетяжку с гладкими контурами в области перехода пищевода в желудок, при этом переход напоминает пе­ сочные часы. По мнению Е. Jenkinson и Е. Roberts (1937), при врожденном коротком пищеводе пищеводное отверстие диафрагмы шире, чем при грыже. Описанные выше изменения, обнаружен­ ные в молодом (юношеском) возрасте, свидетельствуют о наличии врожденной аномалии развития.

При более низком расположении пищеводно-желудочного пе­ рехода у больных среднего и пожилого возраста, по данным рент­ генологического исследования, дифференцировать врожденный и

26

приобретенный короткий пищевод трудно, а подчас невозможно. В этой ситуации особое значение имеет эзофагофиброскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием.

тикулярные удвоения. Просвет удвоенный может сообщаться с основным просветом или быть изолированным от него. В стенке удвоений в одних случаях имеются все слои нормальной стенки, в других — некоторые из них отсутствуют.

Распознавание удвоений пищевода вызывает значительные трудности. Клиническая картина зависит от характера удвоений: бессимптомная на раннем этапе или проявляющаяся признаками сдавления пищевода или дыхательных путей.

При рентгенологическом исследовании пищеводные удвоения проявляются дополнительной тенью на фоне средостения, сме­ щающей пищевод в противоположную сторону и вызывающей симптом давления по контуру пищевода, при сообщении с просве­

В связи с необходимостью постоянно осуществлять дифференци­ альную диагностику между ними считаем целесообразным изло­ жить рентгенодиагностику этих образований в отдельной главе, посвященной доброкачественным опухолям.

И з м е н е н и я п и щ е в о д а , о б у с л о в л е н н ы е п о р о к а ­ м и р а з в и т и я а о р т ы и к р у л т н ы х с о с у д о в . Наиболее часто встречающимся: пороком развития сосудов является ано­ мальное развитие правой подключичной артерии, частота которо­ го, по сборным статистикам, составляет от 0,4—0,8 до 2% случа­ ев. В норме правая подключичная артерия вместе с правой общей сонной артерией отходит от безымянной артерии. В случаях ано­

или нисходящего отдела аорты. Правая подключичная артерия, направляясь в правую половину грудной клетки, пересекает зад­ нее средостение. Чаще она проходит между позвоночником и пи­ щеводом, сдавливая его и трахею, иногда вызывая дисфагию — dysphagia lusoria, описанную еще Bayford (1789) [Kommerell В., 1936]. Симптомы дисфагии чаще наблюдаются у пожилых людей вследствие склеротического расширения артерии. Л. Strumpell (1920), а затем И. Л. Тагер (1947) и др. описали, кроме дисфа­ гии, приступы сердцебиения и чувство стеснения в груди. По мне­ нию И. Л. Тагера, дисфагия появляется после развития наруше­ ния коронарного кровообращения. Г. А. Баиров и Д. Б. Авидон (1964) считают, что при этой аномалии возможно развитие сдав­ ления н смещения пищевода и трахеи у детей даже первых меся­ цев жизни.

В большинстве случаев выявляются характерные рентгеноло­ гические симптомы этой аномалии. По образному сравнению

27