Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

кишку, а в зависимости от предполагаемой локализации опухоле­ вого поражения использовать те или иные приемы либо особен­ ности методики. Здесь уместно запомнить высказывание Кеню: «Лечение рака толстой кишки ничего не выиграет, если ее изу­ чать целиком, ее надлежит изучать сегментарно» [Л. П. Симбирцева, 1964].

Особенно важна предварительная ректоромапоскопия при на­ личии клинического синдрома опухоли левой половины толстой кишки: она позволяет исключить или подтвердить диагноз коли­ та, с которым этих больных нередко госпитализируют, судить о наличии или отсутствии полипоза и рака на протяжении иссле­ дуемых 30 см и, следовательно, нацеливает рентгенолога на впол­ не определенные поиски. Ректороманоскопию следует проводить и при подозрении на рак толстой кишки любой локализации в связи с тем, что рак часто сочетается с одиночными полипами и ворсинчатыми опухолями прямой кишки, а также с тем, что не­ редко наблюдается одновременно поражение злокачественной опу­ холью прямой кишки и других отделов ободочной кишки.

Как показывает многолетний опыт, основным и решающим моментом исследования является введение контрастного вещества с помощью клизмы. Специальные методы исследования (ультра­ звуковая диагностика, компьютерная томография) применяют в основном для уточнения распространенности патологического процесса. Однако в части наблюдений и при обычном рентгено­ логическом исследовании на основании фиксации подвижного в норме отдела кишки, изменения ширины пресакрального прост­ ранства при тугом заполнении и после опорожнения прямой киш­ ки и др. можно судить о протяженности инфильтрации. Некото­ рые авторы используют абдоминальную ангиографию и для диф­ ференциальной диагностики заболеваний ободочной и прямой кишки.

Различные макроскопическая форма, размеры и локализация раковой опухоли могут обусловить разнообразную рентгенологи­ ческую картину. Тем не менее ряд признаков являются постоян­ ными и обязательными, другие же встречаются не всегда. К пер­ вым, как известно, относятся дефект наполнения (краевой, цент­ ральный, циркулярный), атипичный рельеф слизистой оболочки, ригидность стенок, дополнительная тень на фоне просвета разду­ той газом толстой кишки, симптом ампутации кишки. Группу непостоянных симптомов составляют сужение просвета кишки, супраили инфрастенотическое расширение, отсутствие гаустрации, задержка контрастного вещества у нижнего полюса дефекта наполнения при ретроградном заполнении кишки и др. Н. У. Шнигер (1973) выделяет в обеих группах симптомов 32 рентгеноло­ гических признака. Все эти в большинстве своем хорошо извест­ ные и подробно описанные симптомы составляют общую рентге­ нологическую семиотику рака толстой кишки. В настоящее время особое значение приобретает частная рентгенологическая семио­ тика отдельных форм и локализаций рака.

363

В правой половине ободочной кишки чаще развиваются экзофитные опухоли. Соответственно этому дефект наполнения мо­ жет быть краевым или центральным, а в далеко зашедших ста­ диях — циркулярным, характеризуется он неровными, неправиль­ но зазубренными, иногда нечеткими контурами. При этом форма дефекта бывает весьма разнообразной и во многом зависит от макроскопического вида опухоли. Для экзофитпых опухолей типа цветной капусты более характерен ограниченный дефект напол­ нения с причудливыми неровными очертаниями, глубоко вдаю­ щийся в просвет кишки и резко отграниченный по краям от со­ седней непораженной стенки.

Нередко больных направляют на рентгенологическое исследо­ вание уже в тот период, когда опухоль охватывает большую часть или всю окружность кишечной трубки. При этом выявляется циркулярный дефект наполнения за счет концентрического суже­ ния просвета кишки. Однако и в этой фазе роста опухоли при многопроекционном исследовании удается установить эксцентри­ ческое или асимметричное расположение дефекта. При этом выявляют более или менее узкий, иногда более ровный, но чаще весьма извилистый и изломанный канал — раковую стриктуру. Просвет его в различных отделах неодинаковый за счет бугристой поверхности опухоли. Распад опухоли приводит к возникновению местных ампулярных расширений канала. Длина ракового кана­

10 см. Однако следует помнить, что даже при относительно небольшом сужении почти постоянно задерживаются каловые массы, в результате чего увеличиваются размеры дефекта напол­ нения. Присутствие кишечного содержимого обусловливает нечет­ кость верхней границы дефекта.

При экзофитном раке края дефекта наполнения на границе с непораженными отделами кишки резко обрываются и образуют ступеньку — так называемый симптом подрытости контуров, на­ личие которого исключает необходимость проведения дифферен­ циальной диагностики с нераковыми заболеваниями. Более четкое представление о макроскопической форме опухоли, ее поверхно­ сти, расположении удается получить при применении методики двойного контрастирования. На фоне введенного в просвет киш­ ки воздуха нередко видны ножка или широкое основание, а так­ же отдельные узлы, из которых состоит опухоль. При полиповидном и бляшковидном раке контуры дефекта наполнения обычно ровные или слегка волнистые и четкие. При полном выполнении просвета слепой кишки опухолью определяется симптом ампута­ ции кишки, при этом рентгенологическую картину не всегда лег­ ко дифференцировать от нормального купола слепой кишки. В этих случаях важное значение имеет заполнение контрастным веществом терминального отдела подвздошной кишки. Для рака слепой кишки нехарактерен переход его через илеоцекальный кла­ пан на подвздошную кишку, хотя иногда это встречается.

364

Изменения рельефа внутренней поверхности в зоне ракового поражения во многом определяются макроскопической формой опухоли и ее поверхностью, хотя нередко картина в значительной степени искажается из-за наличия кишечного содержимого. Склад­ ки слизистой оболочки на участке поражения полностью или час­ тично исчезают, возникают беспорядочные дефекты на рельефе, между которыми видны помарки бариевой взвеси в виде пятен, линейных полос, являющиеся отображением задержки контраст­ ного вещества между узлами опухоли. Наличие более интенсив­ ных и обширных пятен — депо бариевой взвеси, свидетельствует о наличии изъязвлений. Нередко отмечается обрыв складок у од­ ного из краев опухоли. Высказываемое в ряде работ предположе­ ние, что из-за сопутствующего опухолевому процессу колита со­ здается представление об увеличении размеров опухолевой ин­ фильтрации, вряд ли достаточно обосновано. Как показал Р. С. Ру­ бинов (1962), даже достаточно выраженный колит, как правило, не находит своего отражения в рентгенологической картине рель­ ефа слизистой оболочки кишки, что обусловлено весьма ограни­ ченными возможностями рентгенодиагностики хронических ко­ литов.

В ряде случаев отчетливо выявить дефект наполнения при раке не удается, изучение рельефа внутренней поверхности киш­ ки также не дает достаточно убедительных данных. При этом решающее значение имеет изучение эластичности кишечных сте­ нок на участке, подозрительном на раковую опухоль. Безусловно, лучше всего ригидные участки, их протяженность и вовлечение стенок по окружности кишки выявляются в условиях двойного контрастирования.

Значительно менее ценным симптомом является пальпируемое опухолевидное образование. Хотя этот симптом удается выявить в значительном числе случаев рака, но он свидетельствует о да­ леко зашедшей стадии опухолевого поражения и вместе с тем имеет диагностическое значение лишь при наличии других убе­ дительных признаков рака, так как пальпироваться могут и вос­ палительные инфильтраты, а также спастически сокращенная кишка, переполненная плотным содержимым. Другие косвенные симптомы, такие как супрастепотическое расширение кишки, за­ держка контрастной массы выше сужения и др., при раках пра­ вой половины ободочной кишки бывают редко выражены.

Следует обратить внимание на крайне редко встречающийся, но по существу патогномоничный для рака толстой кишки симп­ том — обызвествление толщи самой опухоли при слизистом кол­ лоидном раке, имеющее крапчатую структуру. Отложение извести в опухоли, по данным литературы, чаще встречается у молодых людей, рак при этом имеет агрессивное течение, рано метастазирует по брюшине и в печень, однако метастатические узлы, как правило, не обызвествляются.

При дифференциальной диагностике рака слепой кишки с Другими заболеваниями этой области следует в первую очередь

365

помнить обо всех состояниях и заболеваниях червеобразного от­ ростка. Необходимо прежде всего упомянуть о деформациях сле­ пой кишки, возникающих после оперативного вмешательства. В некоторых случаях культя червеобразного отростка после аппендэктомии может иметь довольно большие размеры, что при­ водит к образованию дефекта наполнения у медиальной стенки купола слепой кишки. В отличие от рака дефект обычно имеет четкие и ровные очертания, складки слизистой оболочки как бы окаймляют его, реже распластываются на нем. Типичная локали­ зация дефекта и аппендэктомия в анамнезе позволяют оконча­ тельно решить вопрос. При хроническом аппендиците и сопутст­ вующих ему выраженных тифлите и перитифлите также в ряде случаев могут выявляться изменения, имитирующие рак. По дан­ ным И. Л. Тагера и С. М. Орловой (1971), при хроническом ап­ пендиците возникает отек слизистой оболочки слепой кишки в основном в зоне устья червеобразного отростка, что может при­ вести к образованию краевого дефекта наполнения, занимающего большую часть медиальной стенки кишки. Реже определяются более ограниченные изменения слизистой оболочки в виде неболь­ шого округлого краевого или центрального дефекта наполне­ ния.

Изменения в слепой кишке могут быть обусловлены периаппендикулярным инфильтратом, который чаще примыкает к зад­ ней или заднемедиалыюй стенке кишки. При этом дефект напол­ нения в отличие от такового при раке имеет ровные и четкие контуры, рельеф слизистой оболочки чаще не изменен, реже пе­ рестроен по воспалительному типу. Нередко отмечается смеще­ ние илеоцекального отдела (рис. 141). К этому следует добавить, что высокая температура тела, резкие боли в правой подвздошной области, большие размеры и нечеткая очерченность пальпируемо­ го образования, быстрое обратное развитие инфильтрата после проведенного короткого курса противовоспалительной терапии нехарактерны для рака.

Из неспецифических воспалительных заболеваний слепой киш­ ки следует иметь в виду гранулематозный колит, или болезнь Крона. Однако одновременное, а нередко и преимущественное поражение подвздошной кишки при этом заболевании, а также значительная протяженность процесса в сочетании с рентгеноло­ гическими симптомами, характерными для колита, позволяют в большинстве случаев уверенно дифференцировать болезнь Крона от опухолевых поражений.

Между тем следует указать на общеизвестные трудности, воз­ никающие при дифференциальной диагностике гранулематозного и язвенного илеоколитов и колитов, а также илеоцекального ту­ беркулеза, рентгенологические симптомы которых сходны. По-ви­

366

Рис. 141. Прицельная рентгенограмма илеоцекального отдела. Аппен­ дикулярный инфиль­ трат. Kpaeвой дефект на­ полнения купола слепой кишки с широкими складками.

нулематозный колит илеоцекального отдела встречается чаще, чем туберкулезное поражение.

Видимое сходство рентгенологической картины при актипомикозе с опухолевым поражением может быть очень большим. Нередко дефект наполнения при актиномикозе имеет неровные и нечеткие контуры с перестроенным рельефом слизистой оболочки и неотличим от ракового поражения. Однако для актиномикоза характерны множественные инфильтраты деревяпистой плотности в брюшной полости с последующим развитием свищей, гнойным отделяемым и наличием в нем друз.

В некоторых случаях изменения в слепой кишке могут быть вариантом нормального развития или обусловлены патологиче­ скими изменениями илеоцекального клапана. В частности, при выраженности губ илеоцекального клапана может образоваться четко очерченный дефект, в центре которого могут быть видны складки слизистой оболочки подвздошной кишки или скопление бариевой взвеси. При баугипите размеры дефекта значительно больше (рис. 142), к тому же отмечается болезненность в илеоцекальной области. Рак слепой кишки непосредственно в области илеоцекального клапана встречается крайне редко и еще реже дефект при нем имеет столь четкие контуры.

Поражение толстой кишки при злокачественных лимфомах встречается очень редко. Характерными признаками его являются более молодой возраст больных, большая протяженность пораже-

367

Рис. 142. Прицельная рентгенограмма илеоцекальной области. Неопухолевое увели­ чение илеоцекального клапана.

ния, отсутствие стенозирования, нередко пораженный отдел киш­ ки оказывается расширенным, определяются множественные де­ фекты овальной формы, длительное время сохраняется гаустрация и эластичность стенок.

Рак поперечной ободочной кишки встречается нечасто. В этом отделе толстой кишки может развиваться как экзофитный, так и инфильтративный рак. Диагностика их облегчается тем, что этот отдел кишки относительно доступен для рентгенологического ис­ следования. При этом обычно выявляется рентгенологическая кар­ тина, характерная для экзофитной или инфильтративной форм рака. Однако следует иметь в виду, что аналогичная рентгеноло­ гическая картина может наблюдаться не только при первичном раковом поражении поперечной ободочной кишки, но и при вто­ ричном раковом процессе при переходе его со стенки желудка на кишку. К тому же может наблюдаться и обратный переход. В свя­ зи с этим при наличии изменений в поперечной ободочной кишке необходимо во всех случаях проводить рентгенологическое исследование желудка и толстой кишки. Труднее выявить рак правого и левого изгиба. При больших размерах опухоли пальпируемое образование нередко принимают за увеличенную печень или се­ лезенку. Уместно отметить, что при спленомегалии исследование

368