Файл: ДЕ_32 Лихорадка неясного генеза.pdf

Диагностика (с обязательным исключением других причин

региональной лимфаденопатии):

ПЦР-позитивная реакция на Ваrtonella негативные серологические реакции на другие этиологические агенты;

ИФА-позитивная реакция на антитела к B. henselae (более 1:64, 4-

кратное увеличение титра антител в парных сыворотках);

биопсия из лимфоузлов, кожи, печени с указанием на гранулематозное воспаление, возможным развитием микроабсцессов в поздних стадиях.

Вирусные инфекции

1. Инфекционный мононуклеоз

Входные ворота - носоглоточное пространство, время инкубации составляет 10-50 дней. Основные клинические симптомы: лихорадка,

головная боль, разбитость, фарингит, эксудативный тонзилит и лимфоаденопатия (шейная, аксиллярная, паховая), возможна гепатомегалия с желтухой, артралгии и миалгии. У 10% пациентов на 5 день заболевания развивается часто сильно зудящая экзантема с особой выраженностью на лице и туловище. Реже встречаются уртикарные и геморрагические,

экзантемы. Характерным симптомом является фациальный отек (у трети пациентов на первой неделе заболевания). В конце первой недели заболевания у половины пациентов можно обнаружить петехии в области переходной зоны твердого и мягкого неба. Применение ампициллина и амоксициллина бесполезно и приводит к появлению «ампициллин-

экзантемы».

Редкими осложнениями могут быть панцитопения, пери- и/или миокардит, менингоэнцефалит, образование аутоантител, а также развитие лимфопролиферативных заболеваний.

Диагностика:

общий анализ крови (лейкоцитоз до 12-18 109/л, лимфоцитоз и тромбоцитопения. Могут быть выявлены атипичные лимфоциты);

серологическая диагностика (РИФ).

2.Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)

ЦМВ — относится к группе вирусов герпеса. Большинство людей инфицированы ЦМВ. Для передачи ЦМВ необходимо длительное общение с инфицированным, возможна передача половым путем.

Инфицирование ЦМВ часто протекает бессимптомно.

ЦМВ у иммунокомпетентных лиц следует заподозрить при продолжительной лихорадке (симптомы могут присутствовать 9-60 дней),

выраженной астении. Другие ведущие симптомы: миалгии, головные боли.

Фарингит, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия наблюдаются редко (что отличает от инфицирования вирусом Эпштейна—Барра), но в случае их выявления ЦМВ инфекция должна быть включена в диагностический поиск.

Очень редкие проявления: пневмония (0-6%), миокардит, плеврит, артрит,

энцефалит, панцитопения, синдром Гийена—Барре.

ЦМВ у лиц с ослабленным иммунитетом (ВИЧ, и особенно пациенты после трансплантации): пневмония (дифференциальный диагноз с пневмоцистной пневмонией), поражение желудочно-кишечного тракта

(афтозный стоматит, язвенное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, гепатит), ретинит (как правило, у лиц с концентрацией CD4+ Т-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл), увеит, миелит,

энцефалит, миелорадикулопатия.

Диагностика:

общий анализ крови (относительный лимфоцитоз, появление атипичных лимфоцитов; разнообразные изменения общего числа лейкоцитов от лейкопении до выраженного лейкоцитоза, возможна панцитопения);

незначительное увеличение АЛТ/АСТ, ЩФ; транзиторное увеличение РФ, АНА, криоглобулинов;

серологические тесты для обнаружения титра антител (РСК, ИФА,

РНГА, РИФ) в парных сыворотках для исключения ложноположительных и

ложноотрицательных результатов (концентрация антител достигает пика к 4-

7неделе);

ПЦР;

цитологический метод: в срезах ткани или в моче обнаруживаются характерные гигантские клетки– «совиный глаз»;

рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на развити пневмонии).

3. ВИЧ-инфекция

Исследование на ВИЧ-инфекцию относится к обязательным методам исследования при ЛНГ. Скринирующим методом диагностики является ИФА, положительный результат которого должен быть подтвержден блот-

анализом. При установлении ВИЧ-инфекции необходимо опеделить уровень

CD4 Т-клеток, концентрация которых менее 200/мкл считается маркером стадии СПИД, при которой значительно увеличивается риск оппортунистических инфекций.

Определение вирусной нагрузки не должно использоваться в качестве диагностического исследования, в большей степени данный показатель имеет прогностическое значение, а также используется в качестве маркера ответа на проводимую терапию.

При установлении ВИЧ-инфекции пациенту должны быть проведены следующиеобязательные виды исследований:

-рентгенография органов грудной клетки;

-серологические реакции на цитомегаловирус, гепатит В, С;

-исследование на сифилис;

-обследования на заболевания, передающиеся половым путем

(хламидиоз, трихомониаз, гонорея);

-антитела к токсоплазмам;

-офальмологическое исследование (исключить цитомегаловирусный ретинит);

-люмбальная пункция (при наличии неврологических симптомов).

Заболевания, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией (в дифференциальном поиске следует также рассматривать туберкулез, лифопролиферативные заболевания, злокачественные новообразования, данные о которых представлены в других разделах)

3.1 Пневмоцитоз

Р. carinii широко распространены, большинство детей в возрасте до 3— 4 лет уже подвергались воздействию этих микроорганизмов. Основным проявлением пневмоцитоза является пневмония, которая может развиться у недоношенных детей, лиц с нарушениями иммуного ответа (получающие иммуносупрессивную терапию, больные со СПИДом).

Особенностями клинической картины пневмоцистной пневмонией является скудность аускультативной картины, вялотекущее течение (кашель и одышка могут остаться незамеченными), наличие двусторонних инфильтратов легких, начинающиеся в прикорневых зонах. Возможны другие рентгенологические варианты: узелковые затемнения, односторонние инфильтраты.

Диагностика:

бактериоскопический метод: окраска материала, полученного при фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и/или трансбронхиальной биопсией.

3.2 Криптоспоридиоз

Криптоспоридиоз — это кишечное заболевание позвоночных животных,

вызываемое простейшими рода Cryptosporidium. Путь передачи - фекально-

оральный. Криптоспоридиозом болеют преимущественно дети:

гастроэнтерит у детей младшего возраста в 1-11% случаев связан с криптоспоридиозом. До появления антиретровирусной терапии примерно 10-

15% пациентов со СПИДом имели клинические проявления криптоспоридиоза.

У лиц с нормальным иммунным статусом криптоспоридиоз развивается после инкубационного периода продолжительностью от 4 до 14 дней,

характеризуется острым началом, водянистой диареей и схваткообразными болями в области живота в течение 5—10 дней. Иногда диарея может продолжаться до 4 недель. В последнем случае наблюдаются умеренное нарушение всасывания и снижение массы тела. У небольшой части больных появляется субфебрилитет. Инфекция заканчивается полным выздоровле-

нием.

Криптоспоридиоз у лиц с ВИЧ/СПИДом. Заболевание протекает длительно, с обильной диарей (потеря жидкости от 1 до 17 л в сутки),

снижением массы тела. Показатель выживания составлял 50% за период в 6

месяцев. Температура выше 39°С не характерна для криптоспоридиоза и требует проведения диагностического поиска других инфекций.

Диагностика:

микроскопия кала (выделение ооцист, максимально в первую неделю заболевания); определение ооцист в желчи (билиарный криптоспоридиоз);

ИФА, ПЦР;

количественное определение CD4+;

бактериологическое исследования кала для исключения других инфекций.

3.3Криптококкоз

Cryptococcus neoformans является этиологическим агентом криптококкоза. Решающим фактором для развития заболевания является иммунный статус пациента: наиболее распространена инфекция у пациентов с ВИЧ/СПИДом, после трансплантации органов, получающих лечение кортикостероидами, а также у пациенты с саркоидозом. Развитие заболеваний, ассоциированных с криптококком можно ожидать до 6%

пациентов с ВИЧ/ СПИДом, передача осуществляется респираторным путем.

Характер легочной патологии может быть представлен широким спектром от бессимптомного носительства до острого респираторного дистресс-синдрома. Основные жалобы включают: лихорадку (84%),

кашель со скудной мокротой (63%), одышку (50%), плевритные боли,

головную боль (41%), и потерю веса (47%).Кальциноз и легочного фиброз отсутствуют.

Внелегочные проявления болезни могут развиваться самостоятельно при отсутствие легочной патологией. Основными формами являются менингит и менингоэнцефалит. Без соответствующей терапии смерть наступает в сроки от 2 недель до нескольких лет после появления симптомов. Другие внелегочные проявления: неврит зрительного нерва,

хориоретинит, поражение кожи в 10-15% (папулы, пустулы, язвы),

предстательной железы остеолитическое поражение кости в 5-10%

(дифференциальная диагностика с туберкулезом кости).

Диагностика:

изменения в анализе крови, МРТ, КТ головного мозга – неспецифичные; анализ спинномозговой жидкости может быть нормальным в связи с нарушением формирования адекватной воспалительной реакции у лиц с ВИЧ/СПИДом;

получение грибковой культуры (биопсия кожи, бронхоальвеолярный лаваж, моча, мокрота);

латекс агглютинация для выявления криптококковых антигенов в сыворотке, в спинномозговой жидкости (тогда как выявление антител к криптококку не имеет диагностической значимости, т.к. в низкой концентрации могут быть обнаружены у большинства здоровых людей);

рентгенологическое исследование легких (возможно развитие милиарных изменений, напоминающих туберкулез).

3.4 Изоспороз

Изоспороз — паразитарная инфекция,передающаяся фекально-

оральным путем, которая чаще развивается у детей, в тропических странах и у пациентов со сниженным иммунитетом.

Клиническая картина: острое начало в виде лихорадки, головной боли,

схваткообразных болей в животе, стеатореи, диареи. Поражение слизистой кишечника может приводить к синдрому мальабсорбции и снижению массы тела. У лиц с нарушениями функций иммунной системы симптомы могут сохраняться длительное время (недели-месяцы).

Диагностика:

общий анализ крови (эозинофилия – 50%);

бактериоскопия кала с обязательным применением методик обогащения (обнаружение ооцист);

дуоденальное зондирование, биопсия тонкой кишки (обнаружение возбудителей).

3.5 Балантидиаз

Balantidium coli — самый крупный паразит человека из группы простейших, обитающий в толстой кишке. Носителями балантидий и источником заражения часто являются свиньи. Балантидиаз может встречаться в любом регионе, но значительно чаще – в тропических странах,

где его распространенность может достигать 1%.

В большинстве случаев балантидиаз у иммунокомпетентных лиц протекает бессимптомно. Факторами риска клинических проявлений балантидиаза являются иммуносупрессивные состояния и алкоголизм. В

этом случае у пациентов может появляться тошнота, рвота, диарея

(водянистая, с примесью крови), потеря веса, возможны изъязвления и перфорации кишечника, реже – поражения легких и печени. Высок риска развития эксикоза. Клинически картина напоминает амебную дизентерию

Диагностика:

паразитологическое исследование кала;

эндоскопическое исследование кишечника, соскоб с периферии язвы;

3.6Токсоплазмоз

Toxoplasma gondii - внутриклеточный паразит и встречается в трех формах: тахизоит, циста и ооциста. Тахизоиты паразитируют в клетках млекопитающих, исключая эритроциты, и могут быть обнаружены в острую стадию. Тканевые цисты образуются внутри клеток хозяина и содержат тысячи паразитов. Цисты участвуют в передаче болезни, так как присутствуют в тканях, съедаемых плотоядными (цисты выявляют у 10%