Файл: 1. Пневмония. Определение. Этиология и патогенез пневмоний. Классификация пневмонии. Понятие о нозокомиальной пневмонии. Особенности клинической картины внебольничной пневмонии. Этапы постановки диагноза. Лечение. Пневмония.docx

36, 37, 38. Хронический пиелонефрит. Определение. Клиника и фенотипические особенности. Особенности фармакотерапии при хроническом пиелонефрите.
Хронический пиелонефрит – воспалительный процесс с вовлечением почечных лоханок, чашечек и почечной паренхимы и преимущественным поражением интерстициальной ткани.

По локализации:

1. Пиелонефрит односторонний.

2. Пиелонефрит двусторонний.

3. Пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку).

4. Пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

И. По возникновению:

1. Пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием).

2. Пиелонефрит вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера).

III. По фазе заболевания:

1. Фаза обострения.

2. Фаза ремиссии.

IV. По клиническим формам:

1. Гипертоническая.2. Нефротическая.3. Септическая.4. Гематурическая.5. Анемическая.6. Латентная (малосимптомная).7. Рецидивирующая.

Этиология. хронический пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, в редких случаях — вирусы, грибки, сальмонеллы. Обострению и развитию заболевания способствуют охлаждение, нарушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, сахарный диабет, урологические манипуляции, перенесенный острый пиелонефрит.

Патогенез

Основные симптомы. Различают общие и частные симптомы хронического пиелонефрита. Признаки заболевания обычно бывают незначительные, что препятствует ранней диагностике. К общим симптомам относятся: повышенная утомляемость, слабость, головная боль, ухудшение общего самочувствия, сонливость, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, вздутие живота, тяжесть в эпигастральной области, жидкий стул, субфебрильная температура.

---

К частным проявлениям относятся боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (поллакиурия, дизурия идр.), положительный симптом Пастернацкого. Нередко боли отсутствуют или (при вторичном пиелонефрите) маскируются признаками первичного заболевания (мочекаменная болезнь, гидронефроз, туберкулез почки и др.), часто встречается нарушение артериального давления. Возникновение гипертонии обусловлено ишемией почки в результате поражения сосудов клубочков, активизации ренин-ангиотензинной системы и гиперсекреции альдостерона и др. Наиболее частым и постоянным признаком хронического пиелонефрита является изменение мочи, которое обнаруживается при микроскопическом и бактериологическом исследованиях.

Клиническое течение. В клиническом течении хронического пиелонефрита отмечаются следующие фазы: активное воспаление, латентное течение и ремиссия. В стадии активного хронического пиелонефрита наблюдаются все клинические симптомы этого заболевания: субфебрильная температура тела, тупые боли в области почек, лейкоциты и бактериурия в моче. При переходе процесса в латентную стадию температура тела нормализуется, боли исчезают, остается только незначительная бактериурия и лейкоцитурия. В фазе ремиссии и этих изменений в моче не обнаруживается, но они могут возникнуть под воздействием неблагоприятных факторов (переохлаждение, обострение в организме очагов инфекции, беременность, нарушение оттока мочи). Тогда ремиссия может перейти в фазу латентного или активного воспаления.

Диагностика

Лабораторные исследования

Анализ крови (при обострении):повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

Анализ мочи.

• 
  Лейкоцитурия (нейтрофильная).
  
• 
  Бактериурия (количество микробов более 10⁵в 1 мл мочи).
  
• 
  Протеинурия обычно небольшая.
  
• 
  Гипостенурия (при олигоурии возможна гиперстенурия).
  
• 
  Микрогематурия (реже макрогематурия – при некрозе почечных сосочков).
  
• 
  Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus,Klebsiella,Pseudomonas).
  

Бактериологическое исследование мочи (посев)с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязательно проводят в следующих случаях:

• 
  При подозрении на пиелонефрит, но отрицательных результатах экспресс-диагностики.
  
• 
  При рецидиве хронического пиелонефрита всегда.
  
• 
  У стационарных больных при поступлении.
  
• 
  У пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита: больные СД, с аномалиями развития и заболеваниями мочевых путей, беременные, пожилые, мужчины с простатитом или доброкачественной гиперплазией предстательной железы, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями.
  

---

Другие исследования

• 
  У трети пациентов посев крови на гемокультуру позволяет идентифицировать возбудителя пиелонефрита (обострение). Проводят больным при наличии лихорадки или лейкопении, подозрении на отдаленные очаги инфекции, при иммунодефицитных состояниях.
  
• 
  Определение в крови концентрации креатинина и мочевины (возможно повышение при осложненном пиелонефрите).
  
• 
  СРБ (можно не определять при наличии лихорадки и лейкоцитоза).
  
• 
  Тест на беременность.
  
• 
  Определение в крови содержания глюкозы.
  
• 
  Электролиты крови (при тяжелом пиелонефрите, почечной недостаточности, дегидратации, СД, беременности).
  

Специальные исследования

УЗИ почек позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями почек (опухолью, туберкулезом, гематомой), выявить обструкцию, гнойные очаги (абсцесс, карбункул).

При хроническом пиелонефрите – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров.

Хромоцистоскопия у беременных– выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (или обеих почек), замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.

Лучевая диагностика(обзорная рентгенография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, КТ, МРТ) по показаниям позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.

• 
  Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контуров, иногда тень конкремента.
  
• 
  Экскреторная урография (проводят лишь в неактивную фазу, в активную фазу только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства; противопоказана при ХПН, при подозрении на конкременты). При хроническом пиелонефрите – расширение и деформация чашечек и лоханки.
  
• 
  Радиоизотопная ренография: размеры почек обычны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.
  
• 
  КТ и МРТ показаны при изменениях по данным УЗИ или рецидивирующем пиелонефрите и неинформативных данных УЗИ.
  

---

Дифференциальная диагностика

Гломерулонефрит: боли и лихорадка не характерны, бактериурия отсутствует, эритроцитурия преобладает над лейкоцитурией, в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты, концентрационная способность почек нарушается поздно, при УЗИ отсутствуют деформация чашечно-лоханочной системы, асимметрия изменений контуров, размеров.

Немедикаментозное лечение

В период обострения стол № 7а. Потребление жидкости 2-2,5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение потребления жидкости. Ограничение соли, лучше – отказ от нее.

Медикаментозное лечение

Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) проводят в амбулаторных условиях в течение 5-7 дней. Выбор антибактериального ЛС осуществляется исходя из наибольшей частоты уропатогенных микроорганизмов и статистических показателей чувствительности к антибиотикам. При неэффективности лечение в течение 5-7 дней назначают бактериологический посев мочи.

Неосложненный пиелонефрит (обострение)

• 
  Лечение проводится в амбулаторных условиях.
  
• 
  Рекомендуемы антибактериальные ЛС: цефалоспорины IIIпоколения или фторхинолоны (кроме беременных) # полусинтетические пенициллины и аминопеницилины: амоксициллин (первая доза 2 г, затем 1 г 2 р/сут 9 дней; или 750 мг 3 р/сут 12 дней), амоксициллин в сочетании с нетилмицином, пиперациллин 25-200 мг/кг/сут, тикарциллин # защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 р/сут, тикарцилин/клавулановая кислота # аминогликозиды: гентамицин 1,5 мг/кг/сут в/в или в/м, гентамицин в сочетании с цефокситином.
  
• 
  Ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспорины первого поколения не следует использовать для эмпирической терапии ввиду высокой резистентности к ним микроорганизмов.
  
• 
  В случае мультирезистентности микроорганизмов, множественной лекарственной аллергии или при неадекватном клиническом ответе на лечение необходимо проводить сочетанную антибактериальную терапию. Благоприятные сочетания: пенициллины + аминогликозиды, фторхинолоны + пенициллины, фторхинолоны + цефалоспорины.
  
• 
  Стандартная длительность антибактериальной терапии 7-14 дней.
  

Осложненный пиелонефрит

Эмпирическую терапию начинают с в/в введения АБ с последующим переходом на пероральную терапию. Длительность – не менее 14 дней.

---

• 
  Начинают с фторхинолонов парентерально: ципрофлоксацин 200-400 мг в/в, левофлоксацин 250 мг/сут в/в, при стабилизации состояния и снижении температуры тела – ципрофлоксацин 250-500-1000 мг/сут, норфлоксацин 400-800 мг/сут, офлоксацин 200 мг/сут, левофлоксацин 250 мг/сут.
  
• 
  Альтернативные ЛС: защищенные пенициллины (ампициллин-сульбактам 1,5-3 г/сут в/в) # цефалоспорины IIIпоколения: цефиксим парентерально, цефуроксим (в/м 2-4 г/сут), цефтриаксон, цефотаксим, цетазидим, или перорально цефуроским # аминогликозиды: гентамицин при тяжелых микст-инфекциях 5 мг/кг/сут 1 раз в сутки, гентамицин + ампициллин, оксациллин или тобрамицин в/в, возможно сочетание с цефазолином или ампициллином, амикацин 10-15 мг/кг/сут 2-3 раза в сутки в/м, в/в # ванкомицин в/в капельно в дозе 0,5 г 4 раза/сут при стафилококковой инфекции # флуконазол в/в или внутрь 0,2-0,4 г/сут или амфотерицинВ 250 мг/кг через день при подозрении на грибковую инфекцию с переходом на целенаправленную терапию после получения результатов бактериологического посева.
  

Симптоматическая терапия

+

• 
  Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).
  
• 
  Спазмолитики (платифиллин, папверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.).
  
• 
  При олигоурии – Диуретики.
  
• 
  Борьба с шоком, ДВС – синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.
  
• 
  Гипотензивная терапия.
  
• 
  При анемии – препараты железа, переливание эритроцитарной массы, рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рекормон, эпрекс, эпомакс).
  
• 
  Физиотерапевтичекое лечение – электрофорез с новокаином, индуктотермия, диатермия, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапия синусоидальными токами, санаторно-курортное лечение.
  

Хронический пиелонефрит – воспалительный процесс с вовлечением почечных лоханок, чашечек и почечной паренхимы и преимущественным поражением интерстициальной ткани.
60>1>25>30>30>60>60>10>

---