Файл: 1. Пневмония. Определение. Этиология и патогенез пневмоний. Классификация пневмонии. Понятие о нозокомиальной пневмонии. Особенности клинической картины внебольничной пневмонии. Этапы постановки диагноза. Лечение. Пневмония.docx

Классификация гипертонической болезни ВОЗ (1962 г.)

 • I стадия — повышение артериального давления от 160 и 90 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы. Повышение АД, без поражения органов мишеней, при наличии факторов риска. К органам мишеням относятся: мозг, сердце, почки, сосуды

 • II стадия — повышение систолического артериального давления до 180–200 мм рт. ст., диастолического — до 105– 115 мм рт. ст., выявляют гипертрофию левого желудочка, изменение на глазном дне, отсутствие признаков повреждения других органов. поражение органов мишеней (симптомы), без наличия ассоциированных клинических состояний или ассоциированных заболеваний

• III стадия — повышение систолического артериального давления до 200–230 мм рт. ст. и выше, диастолического — до 115–130 мм рт. ст., в патологический процесс вовлекаются сердце (инфаркт миокарда), головной мозг (инсульт), почки. поражение органов мишеней при наличии ассоциированных клинических состояний
Клиническая картина: Больные жалуются на головные боли, которые продолжаются в течение многих часов, тошноту, рвоту, дрожь в теле, головокружение, общую слабость. Также может быть шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение. Часто беспокоят боли в области сердца (некоторые больные не испытывают боли). Боль может быть у соска, за грудиной, в левой половине грудной клетки. При гипертонической болезни отмечается увеличение левого желудочка за счет его гипертрофии, что приводит к смещению верхушечного толчка влево, а в поздних стадиях и вниз. При аускультации определяется акцент II тона над аортой. Над верхушкой может выслушиваться систолический шум в результате относительной недостаточности митрального клапана.

При рентгенологическом исследовании сердца выявляется гипертрофия левого желудочка, аорта может быть несколько расширенной. В поздних стадиях гипертонической болезни могут возникать нарушения мозгового кровообращения, как правило, в период гипертонических кризов. В разгар гипертонической болезни в моче могут появляться единичные эритроциты, небольшое количество белка. В позднем периоде появляются такие симптомы поражения почек, как гематурия, альбуминурия, снижение удельного веса мочи.

На ЭКГ, начиная со II стадии, выявляются признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, но они мало выражены. В

---

III стадии гипертрофия и перегрузка левого желудочка выражены значительно.

Дифференциальная диагностика. Проводится с вторичными гипертензиями: заболеваниями почек, надпочечников (синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна), феохромоцитомой, болезнью Иценко-Кушинга, органическими поражениями нервной системы, гемодинамическими артериальными гипертензиями (коарктацией аорты, недостаточностью аортальных клапанов, синдромом нарушения дыхания во сне), ятрогенными артериальными гипертензиями.

Лечение: для артериальной гипертензии рекомендованы пять классов лекарственных средств:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;

блокаторы рецепторов ангиотензина;

антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые);нифидипин, клонидин

b-адреноблокаторы;

тиазидные диуретики. Празозин
Лечение. При высоком и очень высоком уровне риска назначается немедленный прием лекарственных препаратов. Если больной отнесен к группе среднего риска, вопрос о лечении принимается врачом. Возможно наблюдение с контролем над артериальным давлением от нескольких недель до 3–6 месяцев. Лекарственная терапия должна назначаться при сохранении уровня артериального давления более 140/90 мм рт. ст. В группе низкого риска возможно более длительное наблюдение — до 6-12 месяцев. Лекарственная терапия назначается при сохранении уровня артериального давления более 150/95 мм рт. ст.

Немедикаментозные методы лечения включают отказ от курения, снижение массы тела, ограничение алкоголя (менее 30 г в сутки у мужчин и 20 г — у женщин), увеличение физических нагрузок, снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки. Должно проводиться комплексное изменение режима питания: рекомендуется употребление растительной пищи, уменьшение жиров, увеличение калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах и зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах.

Медикаментозное лечение проводится основными группами препаратов:

1) центрального механизма действия: центральными симпатолитиками, агонистами имидазолиновых рецепторов;

2) антиадренергическими, действующими на адренергические рецепторы различной локализации: ганглиоблокаторами, постганглионарными адреноблокаторами, неселективными α-адреноблокаторами, селективными α₁-адреноблокаторами, β-адреноблокаторами, α — и β-адреноблокаторами;

3) периферическими вазодилататорами: артериальными миотропного действия, антагонистами кальция, смешанными, активаторами калиевых каналов, простагландином Е₂ (простеноном);

---

4) диуретиками: тиазидными и тиазидоподобными, калийсберегающими;

5) ИАПФ (ингибиторы ангиотеизин превращающего фермента);

6) ингибиторами нейтральной эндопептидазы;

7) антагонистами рецепторов ангиотензина II (АII).

К антигипертензионным препаратам 1-го ряда относятся ИАПФ, β-адреноблокаторы, диуретические лекарственные средства, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов АII, α-адреноблокаторы.

Эффективные комбинации препаратов:

1) диуретик и β-блокатор;

2) диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II;

3) антагонист кальция из группы дигидропиридонов и β-блокатор;

4) антагонист кальция и ингибитор АПФ;

5) α-блокатор и β-блокатор;

6) препарат центрального действия и диуретик. При неосложненном гипертоническом кризе лечение может проводиться амбулаторно, перорально назначаются β-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин.

При осложненном гипертоническом кризе парентерально вводятся вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин, энаприлат), антиадренергические средства (фентоламин), диуретики (фуросемид), ганглиоблокаторы (пентамин), нейролептики (дроперидол).

Течение. Течение длительное, с периодами ремиссий, прогрессирование зависит от частоты и характера обострений, длительности периодов ремиссии.
10. Симптоматические артериальные гипертензии. Определение. Классификация. Дифференциальный диагноз с гипертонической болезнью. Принципы лечения.

Симптоматические, или вторичные, артериальные гипертензии (СГ) — это артериальная гипертензия, причинно связанная с определенными заболеваниями или повреждениями органов (или систем), участвующих в регуляции артериального давления. Этиологическая классификация вторичных артериальных

А. Почечные

1. Паренхиматозные

Двусторонние:

• 
  Острый и хронический гломерулонефрит
  

• 
  Хронический пиелонефрит
  

• 
  Гиперкальциемии
  

Односторонние:

• 
  хронический пиелонефрит
  

• 
  гипоплазия и другие врожденные аномалии почек
  

• 
  мочекаменная болезнь
  

• 
  травмы почек
  

2. Реноваскулярные (вазоренальные)

• 
  фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий
  

• 
  атеросклероз почечных артерий
  

---

• 
  тромбозы и эмболии почечных артерий
  

• 
  сдавление почечных артерий извне (опухоли, гематомы, рубцы, сращения)
  

Б. Эндокринные

1. Надпочечниковые:

• 
  первичный альдостеронизм (болезнь Крона)
  

• 
  болезнь и синдром Иценко-Кушинга
  

• 
  двусторонняя гиперплазия коры надпочечников
  

2. Гипофизарные:

• 
  акромегалия
  

3. Тиреоидные:

• 
  гипертиреоз
  

• 
  гипотиреоз
  

4. Карциноидный синдром

В. Кардиоваскулярные (гемодинамические)

• 
  атеросклероз и другие уплотнения аорты
  

• 
  застойная сердечная недостаточность
  

Г. Нейрогенные:

• 
  опухоли
  

• 
  кисты
  

• 
  травмы мозга
  

Е. Экзогенные:

1. отравления свинцом, таллием, кадмием

2. лекарственные воздействия

Классификация по течению:

1. Доброкачественная АГ (медленно прогрессирующая).

2. Злокачественная АГ (быстро прогрессирующая).

Диф.диагностика с гипертонической болезнью:



Лечение: Немедикаментозная терапия традиционно включает в себя соблюдение режима дня, достаточный сон, исключение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, коррекция диеты для снижения избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли. Обязательно в повседневный режим включаются ЛФК и дозированные физические нагрузки. отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения.
В медикаментозной терапии вторичных артериальных гипертензий используются петлевые (фуросемид), и калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен), тиазидоподобный салуретик — индопамид, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл), α-адреноблокаторы (доксазозин, празозин), вазодилататоры (гидралазин, миноксидил), препараты центрального действия (клонидин, метилдопа), антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, кандесартан).
11. Ишемическая болезнь сердца. Определение. Классификация. Факторы риска. Стенокардия. Клиническая картина приступа стенокардии. Функциональные классы. Этапы постановки диагноза. Лечение.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением прекращения доставки крови в миокард в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.

---

Факторы риска при ИБС: факторы внешней и внутренней среды, способствовавшие ишемической болезни сердца. Обычно выделяют основные факторы риска:

 • гиперхолестеринемия;

 • артериальная гипертония;

 • курение;

 • ожирение;

 • малоподвижный образ жизни.

Классификация

I. Внезапная смерть (первичная остановка сердца).

II. Стенокардия.

III. Стенокардия напряжения:

 • впервые возникшая стенокардия напряжения;

 • стенокардия напряжения (с указанием функционального класса больного от 1 до 4);

 • прогрессирующая стенокардия напряжения.

IV. Спонтанная стенокардия, или стенокардия Принцметалла:

 • инфаркт миокарда;

 • крупноочаговый (трансмуральный);

 • мелкоочаговый;

 • постинфарктный кардиосклероз.

V. Нарушение сердечного ритма с указанием формы.

VI. Сердечная недостаточность с указанием формы и стадии.

Клинические проявления стенокардии выражаются острой приступообразной болью в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, шею, челюсть. Может отмечаться атипичная иррадиация боли в правую лопатку, руку, ноги, в эпигастральную область.

Боль сопровождается чувством страха, ощущением беспокойства. Приступ стенокардии обычно непродолжительный (3–5 мин), иногда до 20 мин. Он купируется после приема нитроглицерина под язык через 1–2 мин или при прекращении физической нагрузки.

Принято выделять 4 функциональных класса стабильной стенокардии:

 • I функциональный класс — приступ возникает при интенсивной нагрузке;

 • II класс — приступ возникает при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на высокий этаж;

 • III класс — приступ возникает при обычной ходьбе по ровному месту, подъеме на первый этаж;

 • IV класс — приступ может возникать при ходьбе в медленном темпе по ровному месту на расстоянии до 100 метров.

Лечение

Из лекарственных средств наиболее часто применяют бета-адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция. Бета-адреноблокаторы уменьшают симпатическую активность, приводят к снижению потребности миокарда в кислороде. Пропраналол (анаприлин) назначают с малых доз, обычно по 10–20 мг 3– 4 раза в день. Неселективные адреноблокаторы нельзя применять у больных бронхиальной астмой. К селективным адреноблокаторам относится препарат карданум. Из нитратов самым распространенным препаратом для купирования приступов стенокардии является нитроглицерин. в виде таблеток. При сублингвальном применении препарат растворяется через 40–60 с и оказывает почти моментальное действие в течение 5–10 мин.

---