ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 300
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
> Общий объем жидкости составляет 30-50 мл/кг в сутки
Другие виды патогенетической терапии:
> Заместительная иммунотерапия - введение высокодозных иммуноглобулинов
> Системные кортикостероиды следует назначать только при выражениом токсикозе, бронхообструктивном синдроме, отеке легких в дозе 35 мг/кг в сутки по преднизолону, курс 1-3 дня.
> Больным с деструкцией легких назначаются ингибиторы протеаз контрикал, трасилол, гордокс
> Для улучшения микроциркуляции применяют в/в капельное введение реополиглюкина.
> Противовоспалительным действием обладает препарат эреспал в дозе 4мг/кг/сутки
> Муколитическая терапия (амброксол, АЦЦ, карбоцистеин)
16. Бронхиальная астма: классификация, этиология, патогенез, клиника, осложнения, лечение. Неотложная помощь в приступном периоде. Профилактика.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) - хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с развитием бронхиальной гиперреактивности, приводящей к диффузной бронхиальной обструкции, повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, «заложенности» в груди и кашлю. Респираторные симптомы сочетаются с вариабельными нарушениями экспираторной функции. Особенностью клинических проявлений является их обратимость - спонтанная или под действием лечения.
Факторы риска развития бронхиальной астмы
Эндогенные факторы
• Генетическая предрасположенность
• Атопия
• Гиперреактивность дыхательных путей
• Пол (мальчики болеют чаще)
• Расовая/этническая принадлежность (чаще в странах Европы, США, Австралии)
• Место проживания (городские жители болеют чаще)
• Ожирение
Экзогенные факторы
Клиническая картина
В период обострения БА у детей появляется:
- навязчивый сухой непродуктивный кашель,
- экспираторная одышка,
- вздутие грудной клетки,
- коробочный оттенок перкуторного звука,
- жесткое или ослабленное дыхание с удлиненным выдохом,
- диффузные сухие свистящие или влажные хрипы.
При тяжелом приступе:
- бледность,
- акроцианоз,
- тахикардия,
- ребёнок может принимать вынужденное положение.
У детей до 5 лет обострения БА часто провоцируются острыми респираторными вирусными инфекциями. У большинства детей появлению первых симптомов астмы предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты в виде крапивницы, отёка Квинке, респираторные симптомы в виде катаральных явлений (конъюнктивит и ринит) без интоксикации и температуры с длительно сохраняющимся кашлем.
Диагностика
Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов бронхообструкции без признаков респираторной вирусной инфекции. Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез подтверждают диагноз.
Диагностические критерии для детей от 6 лет и старше
Диагноз бронхиальной астмы вероятен при наличии повторяющихся эпизодов бронхообструкции и 1 большого или 2 малых признаков:
Классификация:
По механизмам развития:
• Аллергический(атопический)
• Неатопический
По степени тяжести лечения
• Легкая интермиттирующая
• Легкая персистирующая
• Среднетяжелая
• Тяжелая
По периодам заболевания:
➢ Период обострения – острый эпизод удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания или спастического кашля, снижение пиковой скорости выдоха
➢ Период ремиссии (полной или неполной) – клиническая или клинико-функциональная ремиссия
По степени контроля
Осложнения бронхиальной астмы:
➢ Ателектаз
➢ Острая эмфизема легких
➢ Медиастинальная и подкожная эмфизема
➢ Легочное сердце
➢ Спонтанный пневмоторакс
➢ Гипоксическая энцефалопатия
Лечение
1. Элиминация аллергенов, исключение или уменьшение воздействия провокаторов
2. Обучение пациентов и родителей
3. Терапия обострений БА:
➢ в2-агонисты короткого действия (КДБА): фенотерол (беротек), альбутерол (сальбутамол, вентолин), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)
➢ метилксантины: теофиллин, эуфиллин
➢ ингаляционные кортикостероиды (ИКС): будесонид (пульмикорт)
➢ при тяжелом приступе – системные глюкокортикостероиды внутрь или парентерально (преднизолон, дексаметазон) 1-2 мг/кг массы тела в течение 3-5-7 дней
4. Базисная терапия для достижения контроля БА:
➢ Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС): будесонид, беклометазон, флутиказон, мометазон, циклесонид
➢ Ингаляционные глюкокортикостероиды в комбинации с пролонгированными в2-агонистами (ИКС+ДДБА): флутиказон+сальметерол, будесонид+формотерол, мометазон+ формотерол
➢ Системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон)
➢ Антогонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТ): монтелукаст, зафирлукаст
➢ Пролонгированные теофиллины (теопэк)
➢ Антитела к IgE: омализумаб 1 раз/мес в/в, в стационаре
5. Аллергенспецифическая иммунотерапия
Терапия обострений:
6. Провести ингаляцию в2-агонистами короткого действия (КДБА)
7. Оценить эффект через 20 минут, при недостаточном эффекте повторить ингаляцию КДБА
8. Оценить эффект через 20 минут, при недостаточном эффекте еще раз повторить ингаляцию КДБА (всего 3 ингаляции в течение 1 часа)
9. При недостаточном эффекте провести ингаляцию ИКС
10. При недостаточном эффекте ввести системные кортикостероиды (внутрь или парентерально)
11. При недостаточном эффекте – госпитализация в отделение интенсивной терапии
Терапия контроля:
Выделяют пять ступеней базисной терапии для детей от 6 лет и старше и четыре ступени для детей до 5 лет, общим для всех является применение препаратов для облегчения симптомов по потребности.
Ступенчатую терапию при легкой интермиттирующей астме начинают с 1 ступени, легкой персистирующей – со 2 ступени, среднетяжелой – с 3 ступени. Тяжелая неконтролируемая астма требует проведения терапии 4-5 ступеней.
Повторная оценка состояния пациента рекомендована через 3 месяца стартовой терапии, при достижении контроля терапия должна быть уменьшена (на 1 ступень вниз), при отсутствии эффекта (на 1 ступень вверх)
Ступенчатая терапия БА у детей 6 лет и старше
Профилактика БА
Первичная профилактика.
Сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты приводит к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Профилактика аллергии у плода в этом периоде заключается в предупреждении патологического течения беременности. Каких-либо иных мероприятий по пренатальной профилактике бронхиальной астмы в настоящее время не разработано. Эффективность диетических ограничений у матери в период беременности не доказана.
Первичная профилактика также включает:
- создание благоприятной экологической обстановки,
- здоровый образ жизни,
- элиминацию из окружающей среды неспецифических раздражающих факторов (химических веществ, табачного дыма и т.п.).
Имеют значение своевременное выявление атопии и причинно значимых аллергенов, в том числе пищевых, предупреждение развития вирусных инфекций, лечение атопического дерматита, аллергического ринита и т.д. Единственным доказанным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребёнка до 4-6-го месяца жизни.
Другие виды патогенетической терапии:
> Заместительная иммунотерапия - введение высокодозных иммуноглобулинов
> Системные кортикостероиды следует назначать только при выражениом токсикозе, бронхообструктивном синдроме, отеке легких в дозе 35 мг/кг в сутки по преднизолону, курс 1-3 дня.
> Больным с деструкцией легких назначаются ингибиторы протеаз контрикал, трасилол, гордокс
> Для улучшения микроциркуляции применяют в/в капельное введение реополиглюкина.
> Противовоспалительным действием обладает препарат эреспал в дозе 4мг/кг/сутки
> Муколитическая терапия (амброксол, АЦЦ, карбоцистеин)
16. Бронхиальная астма: классификация, этиология, патогенез, клиника, осложнения, лечение. Неотложная помощь в приступном периоде. Профилактика.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) - хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с развитием бронхиальной гиперреактивности, приводящей к диффузной бронхиальной обструкции, повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, «заложенности» в груди и кашлю. Респираторные симптомы сочетаются с вариабельными нарушениями экспираторной функции. Особенностью клинических проявлений является их обратимость - спонтанная или под действием лечения.
Факторы риска развития бронхиальной астмы
Эндогенные факторы
• Генетическая предрасположенность
• Атопия
• Гиперреактивность дыхательных путей
• Пол (мальчики болеют чаще)
• Расовая/этническая принадлежность (чаще в странах Европы, США, Австралии)
• Место проживания (городские жители болеют чаще)
• Ожирение
Экзогенные факторы
| Триггеры | Провокаторы | |
| Аллергенные | Неаллергенные | |
| Пищевые | Эмоциональные | Климатические условия |
| Бытовые | Метеоусловия | Характер питания |
| Грибковые | Табачный дым | Бытовые условия |
| Пыльцевые | Поллютанты | Вакцинация |
| Эпидермальные | Пищевые добавки | Ирританты |
| Инсектные | Респираторные инфекции | Курение (активное и пассивное) |
| Лекарственные | Физическая нагрузка | |
| Химические | | |
Клиническая картина
В период обострения БА у детей появляется:
- навязчивый сухой непродуктивный кашель,
- экспираторная одышка,
- вздутие грудной клетки,
- коробочный оттенок перкуторного звука,
- жесткое или ослабленное дыхание с удлиненным выдохом,
- диффузные сухие свистящие или влажные хрипы.
При тяжелом приступе:
- бледность,
- акроцианоз,
- тахикардия,
- ребёнок может принимать вынужденное положение.
У детей до 5 лет обострения БА часто провоцируются острыми респираторными вирусными инфекциями. У большинства детей появлению первых симптомов астмы предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты в виде крапивницы, отёка Квинке, респираторные симптомы в виде катаральных явлений (конъюнктивит и ринит) без интоксикации и температуры с длительно сохраняющимся кашлем.
Диагностика
Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов бронхообструкции без признаков респираторной вирусной инфекции. Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез подтверждают диагноз.
Диагностические критерии для детей от 6 лет и старше
| Анамнез | Повторяющиеся респираторные симптомы (свистящее дыхание, кашель, одышка, стестнение в груди) |
| | Симптомы обычно отмечаются ночью/ранним утром |
| | Провоцируются аллергенами, физической нагрузкой, вирусной инфекцией, табачным дымом, пылью, контактами с животными, плесенью, сыростью, изменениями погоды, смехом, плачем |
| | Атопия анамнеза (атопический дерматит, пищевая аллергия, атопический ринит) |
| | Астма или аллегические болезни в семейном анамнезе |
| Физикальное обследование | Перкуссия легких – коробочный звук |
| | Аускультация легких – жесткое или ослабленное дыхание, свистящие хрипы, удлинение выдоха |
| | Симптомы других атопических болезней (аллергический ринит, атопический дерматит) |
| Оценка функций внешнего дыхания | ОФВ1 <80% от нормы, обратимый после бронходилатации на 12% и более |
| Оценка атопии | Кожное тестирование на определение титра специфический IgE в сыворотке крови |
| Рентгенография грудной клетки | Исключение альтернативных заболеваний |
| Оценка воспаления дыхательных путей | FeNO, FeCO, эозинофилы в мокроте, тест с метахолином, тест с физической нагрузкой |
Диагноз бронхиальной астмы вероятен при наличии повторяющихся эпизодов бронхообструкции и 1 большого или 2 малых признаков:
| Большие признаки | Малые признаки |
| • Бронхиальная астма или атопический дерматит у одного из родителей • Пищевая аллергия у ребенка • Чувствительность к аллергенам у ребенка | • Аллергический ринит у ребенка • Эозинофилия >4% • Симптомы бронхообструкции без признаков ОРВИ |
Классификация:
По механизмам развития:
• Аллергический(атопический)
• Неатопический
По степени тяжести лечения
• Легкая интермиттирующая
• Легкая персистирующая
| Критерии тяжести | Легкая | Средне-тяжелая | Тяжелая | |
| | Интерммиттирущая | Персистирующая | | |
| Частота дневных симптомов | < 2 дней в неделю | < 2 дней в неделю | Ежедневно | Повторно в течение дня |
| Ночные симптомы | < 2 раз в месяц | 1-2 раза в месяц | >1 раза в неделю | Ежедневно |
| Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна | Не нарушена | Небольшое ограничение активности | Ограничена переностимость физических нагрузок | Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушение сна |
| Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного) | 80% и более | >80% | 60-80% | <60% |
| Суточные колебания бронхиальной проходимости | <20% | 20-30% | >30% | >30% |
| Использование в-агонистов | <2 дней в неделю | >2раз в неделю | Ежедневно | Несколько раз в день |
• Среднетяжелая
• Тяжелая
По периодам заболевания:
➢ Период обострения – острый эпизод удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания или спастического кашля, снижение пиковой скорости выдоха
➢ Период ремиссии (полной или неполной) – клиническая или клинико-функциональная ремиссия
По степени контроля
| Характеристика | Контролируемая | Частично контролируемая | Неконтролируемая |
| Дневные симптомы >1раза в неделю | Нет | 1-2 симптомов | 3-4 симптома |
| Ограничение активности | | | |
| Ночные симптомы | | | |
| Потребность в в-агонистах > 1 раза в неделю | | | |
Осложнения бронхиальной астмы:
➢ Ателектаз
➢ Острая эмфизема легких
➢ Медиастинальная и подкожная эмфизема
➢ Легочное сердце
➢ Спонтанный пневмоторакс
➢ Гипоксическая энцефалопатия
Лечение
1. Элиминация аллергенов, исключение или уменьшение воздействия провокаторов
2. Обучение пациентов и родителей
3. Терапия обострений БА:
➢ в2-агонисты короткого действия (КДБА): фенотерол (беротек), альбутерол (сальбутамол, вентолин), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)
➢ метилксантины: теофиллин, эуфиллин
➢ ингаляционные кортикостероиды (ИКС): будесонид (пульмикорт)
➢ при тяжелом приступе – системные глюкокортикостероиды внутрь или парентерально (преднизолон, дексаметазон) 1-2 мг/кг массы тела в течение 3-5-7 дней
4. Базисная терапия для достижения контроля БА:
➢ Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС): будесонид, беклометазон, флутиказон, мометазон, циклесонид
➢ Ингаляционные глюкокортикостероиды в комбинации с пролонгированными в2-агонистами (ИКС+ДДБА): флутиказон+сальметерол, будесонид+формотерол, мометазон+ формотерол
➢ Системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон)
➢ Антогонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТ): монтелукаст, зафирлукаст
➢ Пролонгированные теофиллины (теопэк)
➢ Антитела к IgE: омализумаб 1 раз/мес в/в, в стационаре
5. Аллергенспецифическая иммунотерапия
Терапия обострений:
6. Провести ингаляцию в2-агонистами короткого действия (КДБА)
7. Оценить эффект через 20 минут, при недостаточном эффекте повторить ингаляцию КДБА
8. Оценить эффект через 20 минут, при недостаточном эффекте еще раз повторить ингаляцию КДБА (всего 3 ингаляции в течение 1 часа)
9. При недостаточном эффекте провести ингаляцию ИКС
10. При недостаточном эффекте ввести системные кортикостероиды (внутрь или парентерально)
11. При недостаточном эффекте – госпитализация в отделение интенсивной терапии
Терапия контроля:
Выделяют пять ступеней базисной терапии для детей от 6 лет и старше и четыре ступени для детей до 5 лет, общим для всех является применение препаратов для облегчения симптомов по потребности.
Ступенчатую терапию при легкой интермиттирующей астме начинают с 1 ступени, легкой персистирующей – со 2 ступени, среднетяжелой – с 3 ступени. Тяжелая неконтролируемая астма требует проведения терапии 4-5 ступеней.
Повторная оценка состояния пациента рекомендована через 3 месяца стартовой терапии, при достижении контроля терапия должна быть уменьшена (на 1 ступень вниз), при отсутствии эффекта (на 1 ступень вверх)
Ступенчатая терапия БА у детей 6 лет и старше
| | Ступень 1 | Ступень 2 | Ступень 3 | Ступень 4 | Ступень 5 |
| Терапия первой линии | | Низкие дозы ИКС | Низкие дозы ИКС+ДДБА (комбо) Средние/высокие дозы ИКС (моно) | Средние/высокие дозы ИКС (моно) | Ат к IgE |
| Альтернативная терапия | Возможны низкие дозы ИКС | АЛТ +/- теофиллин | Низкие дозы ИКС + АЛТ +/- теофиллин | Высокие дозы ИКС + АЛТ +/- теофиллин | Системные ГКС внутрь |
| Препараты «скорой помощи» | По потребности КДБА | По потребности КДБА или низка доза ИКС + формотерол | |||
| | Редкие эпизоды свистящего дыхания | Плохой контроль, 3 и более эпизодов астмы в год – курс диагностической терапии | Плохой контоль | ||
| | | | Уточнить диагноз, проверить технику ингаляций, приверженность к терапии | ||
Профилактика БА
Первичная профилактика.
Сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты приводит к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Профилактика аллергии у плода в этом периоде заключается в предупреждении патологического течения беременности. Каких-либо иных мероприятий по пренатальной профилактике бронхиальной астмы в настоящее время не разработано. Эффективность диетических ограничений у матери в период беременности не доказана.
Первичная профилактика также включает:
- создание благоприятной экологической обстановки,
- здоровый образ жизни,
- элиминацию из окружающей среды неспецифических раздражающих факторов (химических веществ, табачного дыма и т.п.).
Имеют значение своевременное выявление атопии и причинно значимых аллергенов, в том числе пищевых, предупреждение развития вирусных инфекций, лечение атопического дерматита, аллергического ринита и т.д. Единственным доказанным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребёнка до 4-6-го месяца жизни.
| |