ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 294
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Патоморфология
В основе лейкоза лежит гиперпластический опухолевый процесс в кроветворной ткани с очагами лейкемической метаплазии в различных органах и системах. Наиболее часто патологическое кроветворение возникает там, где оно существовало в эмбриональном периоде: в селезѐнке, лимфатических узлах, печени. Изучение бластных клеток показало, что морфологический субстрат при остром лейкозе у разных больных неоднороден. По морфологии опухолевых клеток, а не по длительности болезни, лейкозы делят на острые и хронические.
Периоды заболевания:
➢ начальный (от 3 до 6 месяцев) – общ слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, повторные инфекционные эпизоды, субфебрилитет, оссалгии.
➢ развернутых клинических явлений (клин. Проявления + изменения в миелограмме и гемограмме)
➢ ремиссия (отсутствие клиники и лаб изменений)
➢ рецидив (повторное появление клиники и лаб изм)
➢ выздоровление (сохранение ремиссии в течение 5 лет)
Классификация:
По морфологии клеток (Fab-классификация):
- Лимфобластный
- Нелимфобластные (Миелобластный)
(Мо – недиффференцируемый, М1, М2 – миелобластный, М3 – промиелоцитарный, М4, М5 – миеломонобластный, М6 – эритробластный, М7 – мегакариобластный)
По иммунологическому фенотипу:
- В-лимфобластный лейкоз
- Т-лимфобластный лейкоз
По группе риска:
- Стандартная гр риска
- Промежуточная гр риска
- Группа высокого риска
Клиника:
➢ Интоксикационный – злокачественная пролиферация +присоединение бак-гриб инфекции. Генез лихорадки у онкологического больного обусловлен преобладанием катаболических процессов (лизис бластных клеток) над анаболическими, с выбросом пирогенных аминов, прежде всего интерлейкина-1. Синдром также сопровождается: общим дискомфортом, вялостью, адинамией, потерей веса, снижением работоспособности.
➢ Лимфопролиферативный/гиперпластический (увеличение печени, селезенки, генерализ лимфаденопатия) – обусловлен появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения в лимф органах.
➢ Анемический – вследствие угнетения редукции эритроцитарного ростка кроветворения – бледность кожи, слизистых оболочек, систолический шум, тахикардия, слабость, повышенная утомляемость.
➢ Геморрагический – тромбоцитарного ростка.Возникает вследствие редукции мегакариоцитарного ростка бластными клетками и сопровождается симптоматической тромбоцитопенической пурпурой. Тип кровоточивости петехиально-экхимозный.Проявляется кожно-геморрагической экзантемой, энантемой, кровотечениями (носовыми, луночковыми, маточными, почечными, гемотораксом и т.д.), с нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Наиболее выражен при миелобластном лейкозе.
➢ Костно- суставной (оссалгии) – связан со скоплением лейкемических клеток поднадкостнично (отслаивая кость от надкостницы) или в костно-мозговых полостях с разрушением компактного вещества кости, что приводит к остеопорозу кортикального и мозговых отделов, патологическим переломам, субпериостальным костным образованиям.
➢ Синдром нейролейкемии – метастазирования лейкемич кл в ЦНС. – неврологическая симптоматика обусловлена прорывом бластных клеток через гематоэнцефалический барьер с диффузной инфильтрацией ими белого вещества и оболочек мозга. Имеют место: головная боль, судороги, различные варианты локальной неврологической симптоматики, тошнота, рвота, головокружение.
➢ лейкимиды – лейкимич поражение кожи
➢ опухолевая инфильтрация яичек
➢ лейкемическое поражение внутр органов (легкие, сердце)
Диагностика:
o Развернутый клинический анализ крови - анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз
o Гемограмма – бластемия, панцитопения, «лейкимический провал» - отсутствие переходных форм между бластами и зрелыми клетками в лейкоцитарной формуле.
o Миелограмма (основа диагноза!) – инфильтрация бластными клетками (более 30% - норма 5%), угнетение ростков кроветворения
o Цитохимическое исследование – определение морфологии бластных клеток
o Иммунофенотипирование – выявление иммунологических маркеров бластных клеток (бластеров дифференцировки), определение иммунологического варианта лейкоза
o Цитогенетическое исследование – выявление хромосомных аномалий в злокачественных клетках
o Исследование ликвора для проведения цитологического исследования. Наличие в ликворе бластоза, лимфоцитарного цитоза и положительных белковых проб позволяет установить диагноз нейролейкоза
o УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ органов грудной клетки и брюшной полости позволяют определить висцеральную лимфоаденопатию, очаговые изменения паренхиматозных органов.
Итак, ведущими критериями диагноза ОЛЛ являются: обнаружение в пунктате костного мозга более 25% лейкемических клеток, для которых с помощью мультипараметрической проточной цитометрии и данных цитохимии доказан один из вариантов лимфоидной дифференцировки бластных клеток, показано отсутствие активности миелопероксидазы и неспецифической эстеразы, как ключевых маркеров нелимфоидных клеток-предшественников.
Диагноз нейролейкоза (инициальное поражение ЦНС) ставится на основании наличия бластных клеток в ликворе и/или наличия парезов черепно-мозговых нервов, не связанных с другими заболеваниями или повреждениями и/или наличия образования в ЦНС и оболочках по данным КТ/МРТ.
Дифференциальный диагноз
Л следует проводить с:
а) лейкемоидными реакциями при тяжелых бактериальных инфекциях, лекарственной болезни, отравлениях (отсутствуют пролиферативный синдром и другие синдромы; в анализах крови и миелограмме отсутствуют маркеры Л);
б) инфекционным мононуклеозом, инфекционным лимфоцитозом (ангина, лихорадка, гепатоспленомегалия,болезненные при пальпации и увеличенные лимфоузлы). В анализах крови, миелограмме отсутствуют маркеры Л;
в) апластическими анемиями с тотальным или избирательным поражением гемопоэза (отсутствует пролиферативный синдром, в анализах крови верифицируется анемия, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, как следствие аплазии костного мозга, отсутствует 10 бластемия; в миелограмме бластные клетки в пределах нормы, пунктат полиморфный, уменьшение % клеточности костного мозга, аплазия тотальная или парциальная). Во всех сомнительных случаях, требующих проведения дифференциальной диагностики, показано исследование костного мозга (в некоторых случаях из 3 точек – мультизональное).
Лечение:
Задачи лечения: максимально полное уничтожение – эрадикация лейкозного клона клеток.
Схема лечения:
Обязательные мероприятия: полихимиотерапия, проводимая в рамках терапевтических программ или протоколов.
Вспомогательное лечение: адекватная сопроводительная и заместительная терапия. Показания для госпитализации: лечение Л проводится в специализированных стационарах и отделениях.
Этапы лечения:
➢ индукция (преднизолон/декс, винкристин, рубомицин)- предполагает максимально быстрое сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии
Дексаметазон – 6 мг/м2 per os на весь курс лечения или Метилпреднизолон – 60 мг/м2 per os на весь курс лечения = Цитостатический эффект, блокирует размножение бластных клеток
Винкристин 1,5 мг/м2 в/в 1 раз в неделю= Тормозит синтез РНК, блокирует митозы клеток
Интратекальное введение метатрексата + цитозара + преднизолона 1 раз в неделю №6 в возрастной дозировке (профилактика нейролейкемии).
➢ консолидация (метотрексат, циклофосфамид)-закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта, полное уничтожение лейкемических клеток, оставшихся после индукции;
(состоит из 3-х фаз: S1 – с 7 по 12 неделю, S2 – c 15 по 20 неделю и S3 – с 23 по 28 неделю)
6-меркаптопурин – 50 мг/м2 per os ежедневно+ Метатрексат – 30 мг/м 2 в/м 1 раз в неделю = Блокируют компоненты клеточного цикла
L-аспарагиназа 10000 Ед/м2 в/м 1 раз в неделю = Подавляет включение нуклеотидов в ДНК
➢ реиндукция (преднизолон/декс, винкристин, рубомицин)-повторные курсы индукции на фоне поддерживающей терапии;
Дексаметазон – 6 мг/м2 per os на весь курс лечения
Винкристин 1,5 мг/м2 в/в 1 раз в неделю
➢ поддерживающая терапия (метотрексат, 6-меркаптопурин)- продолжение цитостатического воздействия в малых дозах (начинается с момента достижения ремиссии и продолжается до окончания общей длительности лечения - 2 года)
Представлена курсами полихимиотерапии – (6 недель терапии)
6-меркаптопурин – 50 мг/м2 per os ежедневно+ Метатрексат – 30 мг/м 2 в/м 1 раз в неделю= Блокируют компоненты клеточного цикла
Диспанс. наблюдение гематолога в течение 5 лет после ремиссии, педиатром до 18 лет.
Критерии полной ремиссии:
- отсутствуют клинические проявления патологического процесса; - отсутствие бластных клеток в периферической крови;
- содержание бластных клеток в костном мозге на 36 день терапии не превышает 5%;
-соотношение гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков приближается к нормальному.
Хронический миелолейкоз
Клональный миелопролиферативный процесс, развивающийся в результате злокачественной транслокации в ранних гемопоэтических предшественниках (вызывает нарушение процессов клеточного созревания).
Субстрат опухоли – миелоидные клетки предшественники миелоидного, эритроидного, мегакариоцитарного рядов – гранулоциты (нейтрофилы, могут быть также эозинофилы, базофилы)
Этиология:
Хромосомная аномалия (транслокация t 9,22 – филадельфийская хромосома) – нарушение выработки тирозинкиназы, нарушение блокады процесса апоптоза.
В основе – мутация: Ph1 -хромосома (филадельфийская хромосома) – транслокация части длинного плеча 22 хромосомы на 9 хромосому. В результате образуется химерный ген bcr-abl, кодирующий специфический белок, обладающий тирозинкиназной активностью.
Периоды заболевания:
➢ Хроническая фаза (42-55 месяцев) – тяжесть в левом подреберье, гепатоспленомегалия, бледность кожи и слизистых, гиперлейкоцитоз (сдвиг влево), бластоз менее 5% в гемограмме, менее 10% в миелограмме, базофилия, эозинофилия, гипертромбоз.
в анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз до 20х109 /л со сдвигом влево до миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов (!не более 5%), тромбоцитоз, умеренная анемия, эозинофильно-базофильная ассоциация)
Признаки неблагоприятного прогноза в виде трансформации заболевания в прогрессирующую и бластную фазы: возраст старше 60 лет, бласты в крови более 3% и в костном мозге более 5%, базофилия более 7%, тромбоцитоз более 700, выраженная спленомегалия.
➢ Фаза акселерации (9 месяцев) – выраженная слабость,потливость,лихорадка, прогрессирующая спленомегалия (более +10 см), умеренный анемический синдром, нарастание гиперлейкоцитоза, тромбоцитоз/тромбоцитопения, бластоз в гемограмме более 20%, базофилия более 20%, бластоз в миелограмме более 20%.
в анализе крови – лейкемоидная реакция - резкий лейкоцитоз (миелоидная лейкемия – более 50 тыс. с наличием промежуточных форм), эозинофильно-базофильная ассоциация (базофилов более 20%), тромбоцитоз или тромбоцитопения, анемия, бласты более 15-30%.
➢ Бластный криз (6-9 месяцев)– анемический синдром, интоксикация, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия, гиперлейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, базофилия, эозинофилия в гемограмме, отсутствие лейкемического провала, бластоз в гемограмме более 10%, бластоз в миелограмме более 30%.
в анализе крови – метапластическая анемия, тромбоцитопения, бласты более 30%.
Клиника.
1.Синдром опухолевой интоксикации- похудание, слабость, лихорадка, боли в суставах и костях, зуд
2.Синдром опухолевой пролиферации- гепатоспленомегалия, боли в левой подреберье
3.Анемический синдром
4.Геморрагический синдром- тромбоцитопения, петехиально-синячковый тип кровоточивости
5.Синдром тромботических осложнений- тромбоцитоз, инфаркты, инсульты, тромбоэмболии
Диагностика:
симптоматика, клиническая картина, молекулярно-генетическое исследование.
1.Клинический анализ крови- лейкоцитоз со сдвигом влево до «промежуточных форм»: миелоцитов, промиелоцитов, эозинофильно-базофильная ассоциация, в прогрессирующей стадии – бласты более 15 %, анемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз
2.Миелограмма - доминирование гранулоцитарного ростка, соотношение L/эр=10/1 - 20/1, в терминальной стадии – бласты более 30%
3.Цитогенетическое - выявление в гранулоцитах Ph-хромосомы), молекулярно-генетическое исследование (выявление химерного гена bcr-abl
4.Цитохимическое исследование-уменьшение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови
Классификация:
- Взрослый хронический миелолейкоз – типичные клин. Симптомы и лаб изменения. Хар-но для детей старшего возраста.
- Ювенильный хронический миелолейкоз – отсутствует филадельфийская хромосома, более тяжелое развитие бластного криза. Хар-но для детей раннего возраста. Неблагоприятно.