Задача 58. Больному долихоморфного типа телосложения делают операцию гастрэктомии (удаление желудка), пораженного раковой опухолью. После лапаротомии хирург видит образование брюшины, которое спускается в виде фартука вниз, закрывая петли тощей и подвздошной кишок, а также отделы толстой кишки. В ходе операции врач получает доступ к пораженному органу через брюшинную полость, которая окружает желудок со всех сторон. При удалении желудка он использует знания синтопии органа и перевязывает все артерии желудка, кроме коротких желудочных ветвей селезеночной артерии. Они оставляются для кровоснабжения культи.

1. 
   Какое образование брюшины следует от большой кривизны желудка в виде фартука? (назовите связки, которые к нему относятся, и индивидуальный вариант строения у больного)
   
2. 
   В пределах какого этажа брюшинной полости проходит операция: верхнего или нижнего? (назовите его границы)
   
3. 
   Какие сумки брюшинной полости охватывают переднюю и заднюю поверхности желудка?
   
4. 
   Синтопию желудка с какими органами учитывает врач, удаляя орган?
   
5. 
   Какие артерии, кровоснабжающие желудок, перевязывает хирург? (назовите их принадлежность чревному стволу и его ветвям)
   

Ответы

1. 
   от большой кривизны желудка в виде фартука следует большой сальник. К нему относятся желудочно-диафрагмальная, желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная связки. У больного долихоморфного типа телосложения большой сальник как правило имеет овальную форму и спускается в полость малого таза (в связи с формой желудка в виде чулка и формой поперечной ободочной кишки в виде вогнутой дуги).
   
2. 
   операция гастрэктомии проходит в верхнем этаже брюшинной полости. Сверху он органичен диафрагмой, снизу — корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сбоку — боковыми стенками брюшной полости.
   
3. 
   переднюю поверхность желудка охватывает преджелудочная сумка, заднюю — сальниковая.
   
4. 
   при удалении желудка врач учитывает его синтопию с пищеводом, печенью, селезенкой, поперечной ободочной кишкой, левым надпочечником, левой почкой и поджелудочной железой. Пищевод впадает в желудок и располагается сверху от него, левая доля печени соприкасается с малой кривизной желудка, селезенка — с левой половиной большой кривизны, поперечная ободочная кишка — с большой кривизной желудка по задней поверхности органа. Левый надпочечник, верхний конец левой почки, тело и хвост поджелудочной железы контактируют через брюшину с задней поверхностью желудка.
   
5. 
   хирург перевязывает артерии, являющиеся ветвями чревного ствола 1–3 порядка: по малой кривизне левую желудочную артерию (из чревного ствола) и правую желудочную артерию (из общей печеночной артерии); по большой кривизне — левую желудочно-сальниковую артерию (из селезеночной артерии) и правую желудочно-сальниковую артерию (из желудочно-двенадцатиперстной артерии — ветви общей печеночной артерии). По малой и большой кривизне артерии анастомозируют между собой и образуют артериальные круги. В ряде случаев от селезеночной артерии на середине ее длины отходит задняя желудочная артерия, которая также кровоснабжает орган.
   

---

Задача 59. У больного брахиморфного типа телосложения врач подозревает воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (дуоденит). При пальпации передней стенки живота у пациента имеется болезненность в правом подреберье. По данным фиброгастродуоденоскопии у больного обнаружены отек слизистой оболочки, ее покраснение, сглаженность складок. Кроме того, врач видит поступление желчи в орган через большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек) вне приема пищи. Он делает запись: «Дуоденит. Дисфункция сфинктера Одди».

1.Какая часть двенадцатиперстной кишки проецируется в правое подреберье и болезненна при пальпации передней брюшной стенки: верхняя, нисходящая, горизонтальная, восходящая? (назовите индивидуальный вариант формы органа у пациента)

2. 
   Какой внешний вид имеет слизистая оболочка стенки двенадцатиперстной кишки в норме, и какие функции органа пострадают при ее патологии?
   
3. 
   В каком отделе двенадцатиперстной кишки располагается большой сосочек двенадцатиперстной кишки?
   
4. 
   Какая анатомическая структура имеет сфинктер Одди: печеночно-поджелудочная ампула, проток поджелудочной железы, добавочный проток поджелудочной железы, общий желчный проток? (выберите один правильный ответ и назовите индивидуальные варианты впадения протока поджелудочной железы и общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку)
   
5. 
   Тонус какого автономного нерва, вызывающего расслабление сфинктера Одди, повышен у больного: симпатического или парасимпатического? (назовите его ядро, преганглионарные волокна, автономный узел, постганглионарные волокна)
   

Ответы

1. 
   в правое подреберье проецируется и болезненна при пальпации передней брюшной стенки верхняя часть двенадцатиперстной кишки. У больного брахиморфного типа телосложения двенадцатиперстная кишка как правило имеет форму горизонтальной петли (с развитыми верхней и горизонтальной частями).
   
2. 
   в норме слизистая оболочка стенки двенадцатиперстной кишки бархатистая (за счет наличия ворсинок), бледно-розового цвета, имеет продольные складки в верхней части и циркулярные складки в остальных частях. При дуодените пострадают функции: выработка дуоденальными (бруннеровыми) железами дуоденального сока для окончательной химической обработки питательных веществ, всасывание продуктов переваривания в кровеносные и лимфатические капилляры кишечных ворсинок, выработка эндокриноцитами эпителия гормонов, иммунная функция за счет одиночных лимфоидных узелков.
   
3. 
   фатеров сосочек располагается на заднемедиальной поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки в продольной складке.
   
4. 
   сфиктер Одди имеет печеночно-поджелудочная ампула. В нее впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Чаще всего протоки сливаются в ампулу, которая одним отверстием открывается в фатеров сосочек. У некоторых людей общий желчный проток и проток поджелудочной железы не сливаются и открываются на поверхности фатерова сосочка двумя отверстиями.
   
5. 
   у больного повышен тонус блуждающего нерва (парасимпатического). От заднего (дорсального) ядра n.vagus следуют преганглионарные волокна и заканчиваются в интрамуральных узлах, расположенных в стенке печеночно-поджелудочной ампулы. Посганглионарные волокна иннервируют мышечные волокна сфинктера, вызывая его расслабление.
   

---

Задача 60. В ходе полостной операции на брюшной полости у больного долихоморфного типа телосложения обнаружена мобильная двенадцатиперстная кишка. Она у пациента имела длинную брыжейку и располагалась в правой подвздошной ямке рядом со слепой кишкой. У нее отсутствовали типичные отделы и характерная форма. У больного кишка складывалась в несколько петель. В ее брыжейке следовала артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии. Обнаруженная аномалия нарушила синтопические отношения двенадцатиперстной кишки с другими органами, что осложнило проведение операции.

1. 
   Каковы голотопия и скелетотопия двенадцатиперстной кишки в норме?
   
2. 
   Синтопия с какими органами была нарушена у больного вследствие расположения кишки в правой подвздошной ямке?
   
3. 
   Какие отделы имеет двенадцатиперстная кишка в норме, и какая форма типична для людей долихоморфного телосложения: подковы, вертикальной петли, горизонтальной петли, кольца, полукольца? (ответ обоснуйте)
   
4. 
   Имеет ли двенадцатиперстная кишка взрослого человека брыжейку в норме? (ответ обоснуйте с эмбриоанатомических позиций)
   
5. 
   Из каких непарных висцеральных ветвей брюшной аорты кровоснабжается двенадцатиперстная кишка в норме? (перечислите артерии, кровоснабжающие орган)
   

Ответы

1. 
   двенадцатиперстная кишка располагается на задней стенке брюшной полости на уровне позвонков L_I–L_IV. Ее верхняя часть проецируется в правое подреберье, нисходящая — в правую боковую область живота, горизонтальная и восходящая части — в пупочную область.
   
2. 
   у больного нарушена синтопия двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой, печенью, правым надпочечником, правой почкой, кровеносными сосудами брюшной полости (нижней полой веной, брюшной аортой и верхними брыжеечными сосудами), корнем брыжейки поперечной ободочной кишки.
   
3. 
   в норме двенадцатиперстная кишка имеет части: верхнюю (ампулу), нисходящую, горизонтальную и восходящую. У людей долихоморфного типа телосложения развиты части продольного положения, поэтому орган имеет форму вертикальной петли.
   
4. 
   в норме двенадцатиперстная кишка у взрослого человека не имеет брыжейку. В эмбриогенезе туловищный отдел первичной кишки, из которой развивается двенадцатиперстная кишка, фиксируется к задней стенке с помощью общей дорсальной брыжейки. В ходе роста и поворотов первичной кишки, а также процесса вторичных сращений брюшины некоторые органы утрачивают брыжейку, в том числе и двенадцатиперстная кишка. Ее верхняя часть (развивающаяся вместе с желудком из переднего отдела туловищной кишки) остается покрытой брюшиной со всех сторон, а остальные части, развивающиеся из среднего отдела туловищной кишки и сросшиеся с задней брюшной стенкой, — с одной (передней) стороны.
   
5. 
   двенадцатиперстная кишка кровоснабжается из бассейна чревного ствола (дуоденальными ветвями из передней и задней верхних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий) и из бассейна верхней брыжеечной артерии (передними и задними ветвями из нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии).
   

---

Задача 61. Больному делают операцию по поводу стеноза (сужения) артерий, кровоснабжающих тощую кишку. По данным селективной мезентериограммы в патологический процесс вовлечены начальные участки тощей кишки, расположенные вблизи двенадцатиперстной кишки. После вскрытия передней брюшной стенки и ревизии органов хирург ищет начало тощей кишки. Выявив патологические участки, хирург иссекает их вместе с сосудисто-нервными пучками, следующими к стенке кишки в образовании брюшины.

1. 
   В пределах какого этажа брюшинной полости проходит операция: верхнего или нижнего? (назовите анатомическое образование, которое является их границей)
   
2. 
   Какой анатомический ориентир поможет врачу найти начало тощей кишки? (укажите его скелетотопию и особенности строения)
   
3. 
   Какой брыжеечный синус заполняют петли тощей кишки, и имеет ли он сообщение с полостью малого таза?
   
4. 
   В составе какого образования брюшины артерии достигают стенки кишки: брыжейки, связки или складки брюшины? (перечислите количество листков брюшины в этом образовании)
   
5. 
   Какие артерии, вены и нервы следуют в составе сосудистонервного пучка, который иссекает врач?
   

Ответы

1. 
   операция проходит в пределах нижнего этажа брюшинной полости. Границей верхнего и нижнего этажей является брыжейка поперечной ободочной кишки. Ее корень располагается на уровне позвонка L_II и проходит впереди нисходящей части двенадцатиперстной кишки, нижнего края поджелудочной железы и левой почки.
   
2. 
   врачу поможет найти начало тощей кишки двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб (место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую). Он направлен резко сверху вниз, справа налево, сзади наперед. Расположен на уровне позвонка L_II, фиксирован к задней брюшной стенке связкой брюшины и мышцей Трейтца (связкой, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, и мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку).
   
3. 
   петли тощей кишки заполняют левый брыжеечный синус, которая имеет сообщение с полостью малого таза.
   
4. 
   артерии достигают стенки тонкой кишки в составе брыжейки (mesenterium). Она состоит из двух листков брюшины.
   
5. 
   в составе сосудисто-нервного пучка, следующего в брыжейке тощей кишки, следуют тощекишечные артерии (ветви верхней брыжеечной артерии из брюшной аорты), тощекишечные вены (притоки верхней брыжеечной вены — корня воротной вены печени), афферентные чувствительные волокна в составе блуждающего и симпатических нервов, преганглионарные парасимпатические волокна блуждающего нерва и постганлионарные симпатические волокна из верхнего брыжеечного узла брюшного аортального сплетения.
   

---

Задача 62. У 43-летнего больного гиперстенического типа телосложения имеется хронический энтерит — воспаление слизистой оболочки тощей и подвздошной кишок. При пальпации передней брюшной стенки отмечается болезненность области живота. В целях дифференциальной диагностики с болезнью Крона (гранулематозным энтеритом) больному проводят энтероскопию (эндоскопическое исследование тонкой кишки). По результатам исследования врач делает две записи: «1. Слизистая оболочка розового цвета, бархатистая, с густыми циркулярными складками. Патологические изменения не выявлены. 2. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, бархатистая, с редкими циркулярными складками. В конечном отделе кишки обнаружены участки с многочисленными язвами, увеличенными одиночными лимфоидными узелками и лимфоидными бляшками, резко ограниченные от здоровой ткани». Диагноз болезни Крона был подтвержден.

1. 
   В какой области передней брюшной стенки будет болезненность при пальпации: эпигастральной, правой боковой, левой боковой, пупочной или лобковой?
   
2. 
   Каким отделам тонкой кишки соответствует первая и вторая записи врача?
   
3. 
   Какие структуры слизистой оболочки тонкой кишки обусловливают ее бархатистый внешний вид? (назовите их функциональное назначение)
   
4. 
   Какие особенности кровоснабжения тощей и подвздошной кишок обеспечивают различный цвет их слизистой оболочки? (назовите непарную висцеральную ветвь брюшной аорты, от которой отходят тонкокишечные артерии)
   
5. 
   Какой системе принадлежат увеличенные одиночные лимфоидные узелки и лимфоидные бляшки? (назовите их функциональное назначение и количество бляшек после 40 лет).
   

Ответы

1. 
   при пальпации у больного будет болезненность в пупочной области.
   
2. 
   первая запись врача соответствует внешнему виду слизистой оболочки стенки тощей кишки, вторая — подвздошной.
   
3. 
   бархатистый внешний вид слизистой тонкой кишки обусловлен наличием ворсинок. Они обеспечивают большую поверхность всасывания продуктов переваривания в венозное и лимфатическое русла.
   
4. 
   тощекишечные артерии образуют три артериальные дуги в брыжейке тощей кишки, а подвздошно-кишечные артерии — две. В связи с этим кровоснабжение тощей кишки лучше, чем подвздошной. Тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии — непарной висцеральной ветви брюшной аорты.
   
5. 
   одиночные лимфоидные узелки и лимфоидные бляшки относятся к лимфоидной (иммунной) системе. Они обеспечивают антигензависимую дифференцировку лимфоцитов. После 40 лет количество пейеровых бляшек не превышает 20.
   

---

Смотрите также файлы

• Тема Исторические тенденции развития менеджмента Задание.docx

• Д. С. Лихачев отмечал что в доклассовом родовом обществе восточных славян потребности в словесном художественном творчестве удовлетворялись устной поэзией.docx

• Тема курсовой работы Исследование стресса по половым и гендерным факторам.docx

• Технологии производства полупроводников.docx

• Проверочная работа по разделу Поэтическая тетрадь 1 в 3 классе.docx