Задача 63. 16-летнему пациенту делают операцию аппендэктомии. В ходе операции врач отмечает, что слепая кишка имеет вид мешка длиной 3 см и располагается в правой подвздошной ямке ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Воспаленный червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте схождения трех лент ободочной кишки и поднимается вверх по ее задней стенке. Его длина составляет 10 см. В ходе операции были перевязаны артерия и вена червеобразного отростка.

1. 
   Соответствует ли норме положение слепой кишки у больного? (укажите проекцию слепой кишки на переднюю брюшную стенку)
   
2. 
   Какое положение имеет червеобразный отросток у больного: восходящее прецекальное, восходящее ретроцекальное, переднее илео-цекальное, заднее илео-цекальное, субцекальное или тазовое? (назовите индивидуальный размах длины червеобразного отростка)
   
3. 
   Какие три ленты ободочной кишки сходятся у основания аппендикса? (укажите поверхности слепой и восходящей ободочной кишок, по которым поднимаются ленты)
   
4. 
   От какой артерии отходит артерия червеобразного отростка, и в какую вену впадает вена червеобразного отростка?
   
5. 
   Отразится ли удаление червеобразного отростка на состоянии защитных сил организма пациента? (ответ обоснуйте)
   

Ответы

1. 
   положение слепой кишки у больного соответствует норме.
   

Орган проецируется в правую паховую область.

2. 
   у больного имеет место ретроцекальное (восходящее) положение червеобразного отростка. Длина аппендикса варьирует от нескольких миллиметров до 50 см.
   
3. 
   у основания червеобразного отростка сходятся три ленты: свободная, брыжеечная и сальниковая. Свободная лента поднимается по передней поверхности слепой и восходящей ободочной кишок, сальниковая — по заднемедиальной поверхности, брыжеечная — по заднелатеральной.
   
4. 
   артерия червеобразного отростка отходит от подвздошноободочной артерии (ветви верхней брыжеечной артерии — непарной висцеральной ветви брюшной аорты). Вена червеобразного отростка впадает в подвздошно-ободочную вену (приток верхней брыжеечной вены, которая является корнем воротной вены печени).
   
5. 
   удаление аппендикса отразится на состоянии защитных сил организма больного, поскольку червеобразный отросток относится ко вторичным (периферическим) органам иммунной системы. В его слизистой оболочке и подслизистой основе имеются групповые лимфоидные узелки, содержащие Т- и В-лимфоциты. Они обеспечивают иммунные реакции на антигенный материал, поступивший из просвета толстой кишки.
   

---

Задача 64. У 35-летней женщины долихоморфного типа телосложения имеется подозрение на патологию ободочной кишки. Врач проводит ирригоскопию (рентгеноконтрастное исследование толстой кишки ретроградным способом через прямую кишку). Он отмечает наличие характерного рельефа ободочной кишки: участки расширений чередуются с резкими сужениями. Правый изгиб ободочной кишки располагается намного ниже левого, а поперечная ободочная кишка имеет вид вогнутой дуги, доходящей до уровня малого таза. В области подвздошно-слепокишечного отверстия врач выявляет поступление бариевой массы из толстой кишки в тонкую (ретроградно), что свидетельствует о расслаблении подвздошнослепокишечного сфинктера и недостаточности складки слизистой оболочки.

1. 
   Чем обусловлен характерный рельеф ободочной кишки: наличием полулунных складок слизистой, гаустр или сальниковых отростков? (перечислите отделы ободочной кишки, которые обследует врач)
   
2. 
   Соответствует ли норме выявленное положение правого и левого ободочных изгибов? (в ответе укажите синтопию изгибов и их проекцию на переднюю брюшную стенку)
   
3. 
   Положение поперечной ободочной кишки в виде вогнутой дуги является индивидуальным вариантом, аномалией или патологией? (ответ обоснуйте)
   
4. 
   Морфологическая недостаточность какой структуры привела к обратному поступлению содержимого из толстой кишки в подвздошную: клапана Губарева, подвздошно-слепокишечного клапана (баугиниевой заслонки), привратниковой заслонки?
   

(назовите ее функциональное значение)

5. 
   Тонус какого автономного нерва, обусловливающего расслабление подвздошно-слепокишечного сфинктера, повышен у больной? (назовите его ядро, преганглионарные волокна, автономные узлы, постганглионарные волокна)
   

Ответы

1. 
   характерный рельеф толстой кишки обусловлен наличием гаустр. Врач исследует восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишки.
   
2. 
   выявленное положение правого и левого ободочных изгибов соответствует норме. Правый ободочный изгиб располагается ниже левого, соприкасается с висцеральной поверхностью печени и проецируется в правое подреберье. Левый ободочный изгиб соприкасается с висцеральной поверхностью селезенки и проецируется в левое подреберье.
   
3. 
   положение поперечной ободочной кишки в виде вогнутой дуги является индивидуальным вариантом. Он определяется различным уровнем расположения печеночного и селезеночного изгибов и длиной брыжейки поперечной ободочной кишки. Для людей долихоморфного типа телосложения характерна длинная брыжейка, что позволяет опускаться поперечной ободочной кишке до уровня малого таза.
   
4. 
   к обратному поступлению содержимого из толстой кишки в подвздошную кишку привела недостаточность подвздошнослепокишечного клапана (баугиниевой заслонки), который имеет верхнюю и нижнюю губы. Вместе с подвздошно-слепокишечным сфинктером он обеспечивает однонаправленное продвижение химуса из конечного отдела подвздошной кишки в слепую кишку и разделяет среды, имеющие различную рН. В норме между приемами пищи заслонка закрыта.
   
5. 
   у больной повышен тонус блуждающего нерва. Из его заднего (дорсального) ядра следуют парасимпатические преганглионарные волокна, которые заканчиваются во внутриорганных узлах. Постгангионарные волокна иннервируют подвздошно-слепокишечный сфинктер, вызывая его расслабление.
   

---

---

Задача 65. У больного подозревают язвенный колит (хроническое заболевание толстой кишки). Клинически у него имеются боли в животе, расстройство стула (чередование поносов и запоров), усиленное газообразование, интоксикация и нарушение водно-солевого обмена. При поверхностной и глубокой пальпации передней брюшной стенки врач отмечает болезненность в левой паховой области и усиление перистальтики (сокращения). При колоноскопии (эндоскопическом исследовании) выявлены многочисленные язвочки в слизистой оболочке стенки толстой кишки, которая имеет 13 гаустр.

1. 
   Какие отделы толстой кишки (кроме прямой) не прилежат к задней поверхности передней брюшной стенки, и доступны только глубокой пальпации? (назовите их проекцию)
   
2. 
   Какие отделы толстой кишки прилежат к задней поверхности передней брюшной стенке, и доступны поверхностной пальпации (назовите их проекцию)
   
3. 
   Какая оболочка стенки толстой кишки доступна осмотру при колоноскопии, и какой внешний вид она имеет в норме?
   
4. 
   Какой отдел толстой кишки вовлечен в патологический процесс у больного, и какие ее функции пострадают при данной патологии?
   
5. 
   Раздражение какого автономного нерва вызывает усиленную перистальтику пораженного отдела толстой кишки: парасимпатического или симпатического? (назовите ядра, преганглионарные волокна, автономные узлы, постганглионарные волокна).
   

Ответы

1. 
   к задней поверхности передней брюшной стенки не прилежат слепая кишка, восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки. Слепая кишка проецируется в правую паховую область, восходящая ободочная кишка — в правую боковую область живота, нисходящая ободочная — левую боковую область.
   
2. 
   к задней поверхности передней брюшной стенки прилежат поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, отделяясь от нее большим сальником. Поперечная ободочная кишка проецируется в пупочную область, сигмовидная ободочная кишка — в левую паховую область.
   
3. 
   при колоноскопии доступна осмотру слизистая оболочка стенки толстой кишки. В норме она гладкая, бледно-розового цвета, имеет полулунные складки.
   
4. 
   у больного вовлечена в патологический процесс сигмовидная ободочная кишка. При патологии пострадают функции: всасывание воды и солей, переваривание клетчатки, а также продуктов углеводного и белкового обменов (путем брожения и гниения под действием микрофлоры); формирование и продвижение каловых масс.
   
5. 
   усиленную перистальтику вызывает раздражение парасимпатического нерва. Преганглионарные волокна следуют от парасимпатических крестцовых ядер спинного мозга (на уровне боковых рогов сегментов S_II–S_IV) в составе тазового внутренностного нерва. Они заканчиваются во внутриорганных узлах стенки сигмовидной кишки. Постганглионарные волокна иннервируют мышечную оболочку кишку, вызывая ее сокращение.
   

---

Задача 66. У одного пациента диагностирована опухоль восходящей ободочной кишки, у другого — нисходящей ободочной кишки. Признаки кишечной непроходимости появились у обоих больных в разные сроки. У первого — на поздних стадиях заболевания, у второго — в самом начале. Обоим больным хирургически удаляют пораженные отделы толстой кишки. Для успешного проведения операции врач использует знания строения брюшины и кровоноснабжения органов.

1. 
   Какие морфо-функциональные особенности восходящей и нисходящей ободочной кишок обусловили неодинаковое течение заболевания у больных: различный диаметр, количество гаустр, консистенция содержимого, число физиологических сфинктеров? (выберите два правильных ответа и обоснуйте)
   
2. 
   Как покрыта восходящая ободочная кишка брюшиной, и какой брыжеечный синус она ограничивает справа?
   
3. 
   Какие артерию и вены нисходящей ободочной кишки перевяжет хирург перед ее удалением? (назовите их принадлежность кровеносным бассейнам)
   
4. 
   Как покрыта брюшиной нисходящая ободочная кишка, и какой брыжеечный синус она ограничивает слева?
   
5. 
   Какие артерию и вены перевяжет хирург перед удалением нисходящей ободочной кишки? (назовите их принадлежность кровеносным бассейнам)
   

Ответы

1. 
   неодинаковое течение заболевания у больных обусловили различный диаметр и неодинаковая консистенция содержимого. Диаметр восходящей ободочной кишки составляет 6 см и в ней имеется жидкое содержимое; диаметр нисходящей ободочной кишки — 3 см, и в ней находятся плотные каловые массы.
   
2. 
   восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально) и ограничивает справа правый брыжеечный синус.
   
3. 
   врач перед удалением восходящей ободочной кишки перевяжет правую ободочную артерию (ветвь верхней брыжеечной артерии из брюшной аорты) и правые ободочные вены (притоки верхней брыжеечной вены — корня воротной вены).
   
4. 
   нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально) и ограничивает слева левый брыжеечный синус.
   
5. 
   перед удалением нисходящей ободочной кишки врач перевяжет левую ободочную артерию (ветвь нижней брыжеечной артерии из брюшной аорты) и левые ободочные вены (притоки нижней брыжеечной вены — корня воротной вены).
   

Задача 67. У больного диагностирован рак желудка. При УЗисследовании у него выявлены метастазы в узлах первого этапа лимфоотока от желудка, а также панкреатических (верхних и нижних), селезеночных, чревных и поясничных лимфатических узлах. Больному делают операцию, в ходе которой удаляют пораженный орган, лимфатические узлы, а также селезенку и поджелудочную железу. Операция проходит в пределах верхнего этажа брюшинной полости и на территории забрюшинного пространства. Она требует от хирургов глубоких знаний строения брюшины.

---

Смотрите также файлы

• Тема Исторические тенденции развития менеджмента Задание.docx

• Д. С. Лихачев отмечал что в доклассовом родовом обществе восточных славян потребности в словесном художественном творчестве удовлетворялись устной поэзией.docx

• Тема курсовой работы Исследование стресса по половым и гендерным факторам.docx

• Технологии производства полупроводников.docx

• Проверочная работа по разделу Поэтическая тетрадь 1 в 3 классе.docx