Файл: Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение уссурийский медицинский колледж.docx

Проблемы пациента:

• 
  катастрофическое начало заболевания;
  
• 
  t тела до 41°С;
  
• 
  бред;
  
• 
  помрачение сознания;
  
• 
  судороги.
  

Клинический осмотр. Состояние крайне тяжелое. Многократная рвота. «Мраморность» кожных покровов с цианозом. Токсическая одышка. Тахикардия. Потеря сознания, судороги, коллапс.

Действия медсестры:

• 
  вызов «Скорой помощи или срочная консультация реаниматолога;
  
• 
  разрешение психологических проблем с пациентом, родственниками.
  

Клинический осмотр. Состояние крайне тяжелое. Периодические приступы беспокойства, усиленное потоотделение; ослабленное дыхание, пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе (парадоксальный пульс).

Действия медсестры:

• 
  разрешение психологических проблем с пациентом, родственниками;
  
• 
  оказание физической помощи;
  
• 
  выполнение назначений врача и помощь при интубации (трахеостомии).
  

Асфиксическая стадия. Кардинальные признаки:

• 
  адинамия;
  
• 
  цианоз;
  
• 
  похолодание конечностей;
  
• 
  прогрессирующее развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
  

Проблемы пациента:

• 
  резкая вялость;
  
• 
  синюшность;
  
• 
  безучастие;
  
• 
  похолодание рук и ног.
  

Клинический осмотр. Состояние агонирующее. Адинамия, акроцианоз с переходом в тотальный, похолодание конечностей, глухость сердечных тонов, брадикардия, нитевидный пульс, ослабленное дыхание. Остановка дыхания и сердца. Действия медсестры: строгое выполнение назначений врача-реаниматолога.

Заболевание дифтерией представляет серьезную эпидемиологическую опасность для окружающих. Поэтому обязательна срочная госпитализация в боксированное отделение инфекционной больницы. Приблизительный срок изоляции больных детей 30 дней.

Дифтерийные миокардиты.У пациента появляются и усугубляются проблемы:

• 
  вялость;
  
• 
  бледность;
  
• 
  сердцебиение (приступы сердцебиения);
  
• 
  рвота;
  
• 
  боли в животе;
  
• 
  уменьшается диурез (количество выделяемой мочи);
  
• 
  отеки;
  
• 
  одышка.
  

Цели медсестры: уменьшить (устранить) проблемы.Действия медсестры:

• 
  разрешение психологических проблем с пациентом и его родственниками;
  
• 
  оказание физической помощи при кормлении, переодевании, смене белья и так далее, создание возвышенного положения в постели;
  
• 
  обеспечение оптимального температурного режима в помещении (палате, боксе), проветривание;
  
• 
  измерение t тела, артериального давления, пульса, числа дыханий;
  
• 
  контроль за работой младшего медперсонала;
  
• 
  предупреждение нарушения постельного режима.
  

---

При появлении у пациента гнусавости, вытекания жидкой пищи и питья через нос, нарушения глотания во время еды, двоения в глазах, косоглазия, опущения века можно говорить о парезах и параличах мышц вследствие развития полиневритов черепных нервов.

Цель медсестры: уменьшить дискомфорт и снять остроту проблем.

Действия медсестры:

• 
  оказание помощи при кормлении;
  
• 
  физическая помощь (приподнять, повернуть пациента, создать удобное положение в постели);
  
• 
  предупреждение нарушения строгого постельного режима;
  
• 
  разрешение психологических проблем;
  
• 
  осуществление зондового кормления по назначению врача.
  

При развитии парезов и параличей дыхательной мускулатуры возникают проблемы с дыханием, связанные с уменьшением подвижности грудной клетки, скоплением слизи в дыхательных путях и невозможностью откашлять мокроту.

Цель медсестры: уменьшить остроту проблем и риск возникновения пневмонии. Ведущим в плане сестринских действий будет:

• 
  отсасывание слизи из носоротоглотки;
  
• 
  создание дренажного положения.
  

Возможно также развитие периферических парезов и параличей нижних и верхних конечностей, что приводит к ограничению движений, неподвижности, невозможности самообслуживания.

Цель медсестры:

• 
  облегчить состояние пациента;
  
• 
  восстановить функции пораженных конечностей (улучшить).
  

Действия медсестры будут заключаться в оказании физической помощи, выполнении врачебных назначений.

За последние годы заболеваемость и носительство инфекции в РФ регистрируется на единичных цифрах, охват прививками населения, как в целом, так и в разрезе возрастных групп (дети, подростки, взрослые) в стране превышает рекомендованный ВОЗ уровень (95%). Тем не менее, продолжают регистрироваться тяжелые токсические формы заболевания. Ни одна из территорий страны не застрахована от возникновения эпидемического неблагополучия в отношении дифтерии.

Несмотря на высокие показатели привитости населения от дифтерии, в разных регионах России периодически регистрируются случаи заболевания дифтерией или носительства Corynebacteriumdiphtheriaе, особенно среди лиц в закрытых коллективах.

Большинство заболевших дифтерией относились к группе риска. Это, так называемые, лица без определенного места жительства. Вместе с тем, они являются и разносчиками заболевания, которое передается воздушно-капельным путем и воздушно-пылевым. Однако, возможна передача инфекции через предметы, а также через инфицированную пищу, в которой коринебактерии дифтерии могут размножаться (молоко, молочные продукты).

---

В настоящее время в связи с широким охватом детского населения активной иммунизацией возрастная заболеваемость дифтерией изменилась в сторону ее «повзросления».

Особенностью дифтерии на современном этапе является то, что 70% заболевших составляют взрослые, преимущественно в возрасте 30-50 лет, как правило, с отягощенныманамнезом.
Дифтерия – болезнь, против которой существует вакцина. Прививки оплачиваются государством. Отказ родителей прививать детей (по идеологическим или псевдонаучным соображениям) приводит к снижению общего уровня иммунизации населения и ухудшает эпидемиологическую обстановку в стране [30].

Но дифтерия – это также заболевание, которое требует от уже привитых людей эпизодической ревакцинации (взрослым раз в десять лет нужно тоже делать прививку). Сейчас заболеваемость повышается, в том числе из-за снижения иммунизации взрослых и подростков. Специфическая профилактика дифтерии проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок [32].

Основой профилактики дифтерии является активная иммунизация.Для иммунизации применяются следующие препараты: адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), ревакцинации проводят в соответствии с календарем прививок [26].

Опыт отечественного и зарубежного здравоохранения показал, что если уровень привитых детей достигает 97-98%, то заболеваемость дифтерией не регистрируется или имеют место единичные случаи заболеваний.

Четкое проведение плановых профилактических прививок, мероприятий эпидемиологического надзора, улучшение клинической диагностики, активное наблюдение и бактериологическое обследование больных ангиной обеспечивают снижение заболеваемости дифтерией до единичных случаев [35].

---

2.2Анализ заболеваемости дифтерией среди привитых и не привитых пациентов

В течение минувшего века в России произошли резкие изменения эпидситуации по дифтерии: заболеваемость по сравнению с 1902 г. снизилась в 563 раза, а смертность - в 1507 раз. Тем не менее, в начале нового тысячелетия проблема дифтерии остается актуальной, и заболеваемость в России сохраняется, в основном, среди привитого населения.

Среди детей, заболевших дифтерией, полностью привитые дети составляют 83 - 90,1%, среди подростков - 93,8 - 94,9% и взрослых - 54,8 - 58,2%. Среди детей, носителей возбудителя, привитые составляют 83,5 - 95,7%, подростков - 96,5 - 98,7% и у взрослых - 68,4 - 71%. Привитые дети и подростки болеют легко - в 97% локализованной формой дифтерии. Смертельную опасность дифтерия, по-прежнему, представляет для непривитых лиц. Удельный вес токсических форм дифтерии среди непривитых детей достигает 51,6%, у взрослых - 43,1%; летальность 10-12%. Именно непривитые, заболевшие дифтерией, и определяют тяжесть эпидситуации в России [31].

Проведен анализ заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии за 2001 - 2002 гг. Показатели заболеваемости и выявленного носительства в эти годы составили 0,63,- 0,55 и 0,65 - 0,64 соответственно. 0днако, несмотря на относительно низкие показатели заболеваемости, наличие токсических, форм дифтерии (400 больных за 2 года) и летальных случаев (летальность - 5,4%) свидетельствуют о том, что эпидемическая ситуация по дифтерии остается напряженной [14].

Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в Северо-Западном и Центральном регионах России. По-прежнему, показатели заболеваемости в городах в 2 - 3 раза выше, чем в селе, но в сельской местности более высокий коэффициент тяжести - 46,6% (2001) и 39,7% (2002) и летальность (13,6% и 19,2%), что указывает на недостатки в иммунопрофилактике, диагностике и лечении дифтерии в сельской местности. В общей структуре заболевших преобладают взрослые - 75% [22].

Наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы у детей 3 - 6 лет, в группах 18 - 19 лет и 50 - 59 лет. Эпидемический процесс дифтерии развивается в основном среди привитого населения, о чем говорят высокая доля привитых среди заболевших (62,8 - 66,6%) и легкость течения болезни у большинства из них. Эпидситуацию при дифтерии в настоящее время определяют больные, не привитые против этой инфекции. Коэффициент тяжести у непривитых детей - 42,4 - 51,6%, летальность - 12,9 - 15,1%. Среди непривитых взрослых эти показатели были равны 43,1 и 9,3% соответственно [15].

---

Наибольший процент непривитых отмечен среди детей первых лет жизни, проживающих в асоциальных семьях, беженцев и бомжей. Среди взрослых - это лица старше 50 лет, а также неработающие люди трудоспособного возраста, пенсионеры, инвалиды, которые в силу своего социального положения имеют ограниченный доступ для проведения прививок. Именно эти возрастные и социальные группы являются группами риска по тяжести течения дифтерии и летальности. Для стабилизации заболеваемости дифтерией необходимо систематическое и полноценное выполнение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий и, в первую очередь, иммунизации населения [29].

За 2 года нового столетия (2001 - 2002 гг.) заболели дифтерией 1687 человек. Показатели заболеваемости составили 0,63 и 0,53 на 100 тыс населения {Токсические формы перенесли 400 человек, из которых 64,3% болели тяжелой дифтерией, сопряженной с опасностью для жизни. Умерли 92 человека, что составило 23% заболевших токсическими формами дифтерии [30].

Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в Северо-западном и Центральном федеральных округах, где расположены Москва и Санкт-Петербург с высокой плотностью населения, развитой промышленностью и высоким притоком мигрантов. На этих территориях зарегистрировано 71,6% всех больных в России.

Среди горожан страны токсической дифтерией заболели 325 человек, из них 65,5% в форме, опасной для жизни, среди которых умерли 67 человек, что составило 31,5% от тяжелых форм дифтерии, т.е. каждый третий, заболевший тяжелой формой токсической дифтерии, погибал. При этом общая летальность среди горожан была невысокой: 3,7 - 5,3%[35].

Среди сельского населения показатель заболеваемости остается стабильно низким (0,2). Ежегодно с 2000 по 2002 гг. дифтерией заболевают 73 - 78 человек не более чем на одной трети территорий страны. В 2002 т. 78 больных сельских жителей зарегистрированы на 26 территориях Российской Федерации [36].

Высокие показатели заболеваемости у лиц молодого возраста связаны с тесным общением внутри этой группы населения. Но они болеют легко - локализованной формой дифтерии или переносят инфекцию в форме носительства, поскольку среди них высока доля привитых [25].

У взрослых в возрастной группе 50-59 лет высокие показатели заболеваемости и тяжести дифтерии обусловлены тем, что среди них значительная часть не была привита в 90-е годы, о чем свидетельствуют результаты серологического обследования и высокий процент непривитых среди заболевших (46,2%). К тому же многие не были привиты в детстве [34].

---