Файл: Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение уссурийский медицинский колледж.docx

• 
  I степень - отек до средины шеи,
  
• 
  II степень - отек до ключиц,
  
• 
  III степень - отек ниже ключиц [6].
  

Проблемы пациента:

• 
  лихорадка;
  
• 
  вялость;
  
• 
  резкая бледность;
  

• 
  затруднение носового дыхания;
  
• 
  изменение голоса (гнусавый оттенок);
  
• 
  затруднения и боль при глотании;
  
• 
  отказ от еды;
  
• 
  синюшность губ;
  
• 
  сухость губ, неприятный запах изо рта;
  
• 
  сердцебиение;
  
• 
  изменение конфигурации шеи (отек, припухлость) [7].
  

Клинический осмотр.

Состояние от тяжелого до очень тяжелого. Заторможенность, адинамия; t тела до 39,5°С-40°С. Гнусавый оттенок голоса, неприятный приторно сладкий запах изо рта, сухие потрескавшиеся губы. Резкая бледность с цианозом губ. Приглушенность тонов сердца, тахикардия, низкое артериальное давление. Одышка (токсическая). Резкий отек слизистой зева и обширные налеты на миндалинах, язычке, дужках. Отек шейной клетчатки (симптом «желе»).

Токсическая дифтерия зева II-III степени тяжести (отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до ключиц): гиперемия с цианотичным оттенком и выраженный отек мягкого неба, небных миндалин и язычка, серовато-белые налеты на небных миндалинах (больше слева) и задней поверхности язычка.

Действия медсестры:

• 
  изолировать пациента;
  
• 
  выделить индивидуальную посуду, полотенце;
  
• 
  обеспечить строгий постельный режим с созданием возвышенного положения головного конца кровати;
  
• 
  исключить шум, громкие разговоры;
  
• 
  обеспечить оптимальную t воздуха в палате и достаточную аэрацию;
  
• 
  смазывать губы вазелином;
  
• 
  оказывать физическую помощь при кормлении, переодевании, гигиенических процедурах;
  
• 
  измерять t тела, пульс, частоту дыхания и величину артериального давления.
  

• 
  строгое выполнение назначений врача[13].
  

Субтоксическая форма

Катаральные признаки: обширные налеты, выходящие за пределы миндалин, но без отека клетчатки и регионарный лимфаденит.

Проблемы пациента: аналогичны проблемам при токсической форме, за исключением отека шеи.

Клинический осмотр. Аналогичный как при токсической форме, за исключением отека шейной клетчатки и регионарный лимфаденит.

Действия медсестры: аналогичны как при токсической форме[11].

Гипертоксическая форма

Катаральные признаки: быстрое развитие инфекционно-токсического шока с летальным исходом.

Проблемы пациента:

---

• 
  катастрофическое начало заболевания;
  
• 
  t тела до 41°С;
  
• 
  бред;
  
• 
  помрачение сознания;
  
• 
  судороги [4].
  

Клинический осмотр.

Состояние крайне тяжелое. Многократная рвота. «Мраморность» кожных покровов с цианозом. Токсическая одышка. Тахикардия. Потеря сознания, судороги, коллапс.

Действия медсестры:

• 
  вызов «Скорой помощи или срочная консультация реаниматолога;
  
• 
  разрешение психологических проблем с пациентом, родственниками [11].
  

Стадии дифтерии гортани. Катаральная стадия.Кардинальные признаки: кашель, осиплость голоса (1-3 суток).

Проблемы пациента:

• 
  лихорадка;
  
• 
  кашель;
  
• 
  быстро нарастает осиплость голоса [1].
  

Клинический осмотр.

Состояние до средней тяжести, t тела до 38°С. Катаральные явления носоглотки. Дыхание свободное. Быстро прогрессирующая осиплость голоса.

Действия медсестры:

• 
  изоляция пациента;
  
• 
  выделить индивидуальную посуду, полотенце;
  
• 
  давать теплое питье;
  
• 
  обеспечить:
  

1. 
   постельный илиполупостельный режим;
   
2. 
   оптимальную t в комнате;
   
3. 
   достаточную аэрацию и влажность воздуха;
   

• 
  при невысокой t тела (до 38°С) провести отвлекающие процедуры [7].
  

Стенотическая стадия

• 
  Кардинальные признаки:
  
• 
  афония;
  
• 
  беззвучный кашель;
  
• 
  нарастающая инспираторная одышка;
  
• 
  кислородная недостаточность [8].
  

Проблемы пациента:

• 
  отсутствие звучности речи (голоса);
  
• 
  расстройство дыхания (тяжелое «шумное», затрудненное, «задыхается»);
  
• 
  беспокойство;
  
• 
  бледность с синюшностью губ, кончиков пальцев;
  
• 
  кашель;
  
• 
  западение подложечной области и мягких тканей грудной клетки;
  
• 
  быстрое ухудшение самочувствия [9].
  

Клинический осмотр.

Состояние от средней тяжести до тяжелого. Беззвучный кашель. Афония. Шумное «скребущее», стенотическое дыхание (инспираторная одышка) с втяжением

вспомогательной мускулатуры грудной клетки. На фоне бледности нарастают цианоз и беспокойство пациента.

Действия медсестры:

• 
  обеспечить вертикальное положение;
  
• 
  обеспечить доступ свежего, прохладного воздуха;
  
• 
  создать спокойную обстановку;
  
• 
  вызвать «Скорую помощь» или обеспечить срочный врачебный осмотр;
  
• 
  строгое выполнение назначений врача[13].
  

Переходная (предасфиктическая) стадия

Кардинальные признаки:

• 
  периодические приступы беспокойства;
  
• 
  усиленное потоотделение(особенно головы);
  
• 
  нарастающие цианоз, дыхательная и сердечная недостаточность.
  
• 
  Проблемы пациента:
  
• 
  резкая вялость;
  
• 
  потливость (особенно головы);
  
• 
  сонливость и безучастие к окружающему;
  
• 
  нарастающая синюшность кожи [2].
  

---

Клинический осмотр. Состояние крайне тяжелое. Периодические приступы беспокойства, усиленное потоотделение; ослабленное дыхание, пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе (парадоксальный пульс).Действия медсестры:

• 
  разрешение психологических проблем с пациентом, родственниками;
  
• 
  оказание физической помощи;
  
• 
  выполнение назначений врача и помощь при интубации (трахеостомии)[11].
  

Асфиксическая стадия.

Кардинальные признаки:

• 
  адинамия;
  
• 
  цианоз;
  
• 
  похолодание конечностей;
  
• 
  прогрессирующее развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности [1].
  

Проблемы пациента:

• 
  резкая вялость;
  
• 
  синюшность;
  
• 
  безучастие;
  
• 
  похолодание рук и ног [11].
  

Клинический осмотр.

Состояние агонирующее. Адинамия, акроцианоз с переходом в тотальный, похолодание конечностей, глухость сердечных тонов, брадикардия, нитевидный пульс, ослабленное дыхание. Остановка дыхания и сердца.

Действия медсестры:строгое выполнение назначений врача-реаниматолога.

Заболевание дифтерией представляет серьезную эпидемиологическую опасность для окружающих. Поэтому обязательна срочная госпитализация в боксированное отделение инфекционной больницы. Приблизительный срок изоляции больных детей 30 дней[1].

Дифтерийные миокардиты

У пациента появляются и усугубляются проблемы:

• 
  вялость;
  
• 
  бледность;
  
• 
  сердцебиение (приступы сердцебиения);
  
• 
  рвота;
  
• 
  боли в животе;
  
• 
  уменьшается диурез (количество выделяемой мочи);
  

отеки;

• 
  одышка [8].
  

Цели медсестры: уменьшить (устранить) проблемы.Действия медсестры:

• 
  разрешение психологических проблем с пациентом и его родственниками;
  
• 
  оказание физической помощи при кормлении, переодевании, смене белья и так далее, создание возвышенного положения в постели;
  
• 
  обеспечение оптимального температурного режима в помещении (палате, боксе), проветривание;
  
• 
  измерение t тела, артериального давления, пульса, числа дыханий;
  
• 
  контроль за работой младшего медперсонала;
  
• 
  предупреждение нарушения постельного режима [9].
  

При появлении у пациента гнусавости, вытекания жидкой пищи и питья через нос, нарушения глотания во время еды, двоения в глазах, косоглазия, опущения века можно говорить о парезах и параличах мышц вследствие развития полиневритов черепных нервов.

Цель медсестры: уменьшить дискомфорт и снять остроту проблем.Действия медсестры:

---

• 
  оказание помощи при кормлении;
  
• 
  физическая помощь (приподнять, повернуть пациента, создать удобное положение в постели);
  
• 
  предупреждение нарушения строгого постельного режима;
  
• 
  разрешение психологических проблем;
  
• 
  осуществление зондового кормления по назначению врача [9].
  

При развитии парезов и параличей дыхательной мускулатуры возникают проблемы с дыханием, связанные с уменьшением подвижности грудной клетки, скоплением слизи в дыхательных путях и невозможностью откашлять мокроту.

Цель медсестры: уменьшить остроту проблем и риск возникновения пневмонии.

Ведущим в плане сестринских действий будет:

• 
  отсасывание слизи из носоротоглотки;
  
• 
  создание дренажного положения [9].
  

Возможно также развитие периферических парезов и параличей нижних и верхних конечностей, что приводит к ограничению движений, неподвижности, невозможности самообслуживания.

Цель медсестры:

• 
  облегчить состояние пациента;
  

• 
  восстановить функции пораженных конечностей (улучшить) [4].
  

Действия медсестры будут заключаться в оказании физической помощи, выполнении врачебных назначений.

Мероприятия проводимые в очаге дифтерии.Эпидемическим очагом дифтерии является место пребывания источника инфекции (больного, носителя токсигенныхкоринебактерий дифтерии) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя.

Целью проведения противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге дифтерии является локализация и ликвидация очага.

В процессе проведения противоэпидемических мероприятий осуществляется выявление больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенныхкоринобактерий дифтерии и их госпитализация; выявление лиц с патологией ЛОР-органов и проведение соответствующих лечебно-оздоровительных мероприятий; выявление лиц, не защищенных против дифтерии, и проведение им иммунизации [5].

При получении экстренного извещения врач-эпидемиолог центра госсанэпиднадзора обязан в течение 24 часов провести эпидемиологическое обследование очага инфекции с заполнением карты эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний, определить границы очага, круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия.

---

В очаге после госпитализации больного дифтерией или подозрительного на это заболевание, а также носителя токсигенныхкоринебактерий дифтерии персонал учреждений организует и проводит кипячение белья, посуды, игрушек, которыми пользовались больные, а также влажную уборку с применением дезинфицирующих средств[11].

Этиология и эпидемиология дифтерии. Возбудитель заболевания corinebacteriumdiphtheriae, или палочка Леффлера. Дифтерийные коринебактерии – грамположительны, неподвижны, спор не образуют, их концы булавовидно утолщены за счет скоплений полифосфата (так называемые зерна волютина, зерна Бабеша – Эрнста). В мазках располагаются попарно, часто, вследствие деления в виде излома – в виде римской цифры V. При окраске по Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричнево-желтый, а скопления полифосфата – в синий цвет. Коринебактерии хорошо растут на средах, содержащих сыворотку и кровь (среды Ру и Леффлера). Оптимальные условия роста имеются в среде Клауберга (кровяной агар с добавлением соли теллура). Выделяют три культурально-биохимических типа С. Diphtheriae: mitis, gravisintermedius, из них наибольшей вирулентностью обладает типgravis [9].

Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы С. diphtheriae. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, т.е. коринебактерии, продуцирующие экзотоксины. Токсигенность свойственна лизогенным штаммам С. diphtheriae, несущим умеренные фаги (в частности, β-фаг), в хромосому которых включен ген, детерминирующий токсикогенез. Степень токсигенности различных штаммов может колебаться [6].

Единицей измерения силы экзотоксина служит минимальная смертельная доза (Dosisletalisminima – DLМ) – наименьшее количество токсина С. diphtheriae, убивающее морскую свинку массой 250 г в течение 3—4 сут. В составе экзотоксина С. diphtheriae различают дермонекротоксин, гемолизин, нейраминидазу и гиалуронидазу. С. diphtheriae устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1—2 мин, а при кипячении – мгновенно [17].

Источником инфекции является больной человек или носитель токсигенного штамма возбудителя. Больной заразен с последнего дня инкубации до полной санации организма. Бактерионосители представляют серьезную эпидемиологическую угрозу, особенно в неиммунных организованных коллективах. Необходимо отметить, что число случаев носительства токсигенных штаммов дифтерийных бактерий в сотни раз превышает число больных дифтерией. В очагах дифтерии количество носителей может достигать 10 % и более от числа здоровых лиц[8].

---