Файл: Топка. Руководство к практике. Ч2. Дыдыкин.docx

Инструменты: игла длиной 4-8 см (чаще всего берется обычная стандартная игла) или тонкий троакар (редко), шприц 10-20 мл (чаще всего берется обычная стандартная игла).

Анестезия: местная анестезия 0,25 или 0,5% раствором новокаина (послойно по ходу пункционной иглы).

Пункция суставов применяется с диагностическими и лечебными целями: для определения характера патологического содержимого (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава, промывания его и введения лекарственных веществ. Для прокола обычно используется разгибательная поверхность сустава, где отсутствуют крупные сосудисто-нервные пучки.

Любая пункция осуществляется либо в положении сидя, либо в положении лежа, обязательно в стерильных условиях. Место прокола обрабатывают растворами антисептиков. Анестезия местная послойная. Перед вколом пункционной иглы кожу и мягкие ткани сдвигают пальцами в сторону. С помощью этой манипуляции достигается искривление раневого канала (пути прохождения иглы) после того, как игла будет извлечена и кожные покровы вернутся на место. Такое искривление канала предохраняет от инфицирования, а также от вытекания содержимого суставной полости после извлечения иглы (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Схема пункции

Иглу вводят медленно до ощущения «провала в пустоту», то есть попадания в полость сустава. На иглу при пункции всегда надет шприц. После аспирации содержимого и (или) введения лекарственных средств иглу извлекают, а сместившаяся кожа закрывает раневой канал. После обработки раствором йода накладывают бинтовую повязку.

Пункцию плечевого сустава осуществляют спереди, снаружи и сзади (рис. 2.14). При пунктировании плечевого сустава больной лежит на спине или сидит (пункция спереди), лежит на животе или сидит (пункция сзади), лежит на здоровом боку (пункция сбоку). Рука при этом приведена к туловищу.

При пункции спереди иглу направляют в суставную щель перпендикулярно поверхности кожи между клювовидным отростком лопатки (кнаружи на 1,5-2,0 см и книзу на 1,5-2,0 см от него) и медиальной стороной головки плечевой кости. Глубина пункции составляет около 2,0-3,0 см, ориентиром попадания в плечевой сустав является ощущение «провала в пустоту».

При пункции сзади нащупывают задний край акромиального отростка, отступают вниз и по нижнему краю дельтовидной мышцы (то есть в направлении примерно под основание клювовидного отростка) на глубину 2,0-3,0 см вводят иглу.

Рис. 2.14. Пункция плечевого сустава: латеральная (а), задняя (б) и передняя (в)

При пункции с латеральной поверхности плечевого сустава вкол иглы производят снаружи между наружным краем акромиального отростка и головкой плечевой кости на глубину 2,0-3,0 см.

Пункцию коленного сустава можно осуществить в четырех точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника (рис. 2.15).

При доступе положение больного сидя или лежа на спине: тогда ноги вытянуты и расслаблены, под коленный сустав подложен валик.

Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ, точка вкола располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника. Здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, то есть прокол производится только через кожу, подкожно-жировую клетчатку и капсулу сустава.

Рис. 2.15. Точки пункции коленного сустава

Хирург смещает левой рукой надколенник латерально, создавая таким образом в области вкола складку. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы составляет не более 1,5-2,5 см. Это самый простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

При невозможности пунктировать сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществить в нижнелатеральной, верхне- и нижнемедиальных точках.

2.9. Пункция плевральной полости

Инструменты: шприц 20 мл или шприц Жане (объемом 20-50 см3);

игла Вереша, оснащенная специальным краном-переключателем, или игла длиной 8-10 см, соединенная со шприцом посредством стерильной резиновой трубки-переходника.

Анестезия: местная анестезия 0,25 или 0,5% раствором новокаина/лидокаина, инфильтрационно (послойно по ходу пункционной иглы).

Положение пациента: сидя, сгорбившись вперед. Перевязочная сестра контролирует самочувствие пациента.

Пункцию плевральной полости выполняют при наличии в плевральной полости жидкости, препятствующей нормальному дыханию. Перед пункцией делают рентгенологическое исследование для подтверждения диагноза.

Производят в наиболее глубоком реберно-диафрагмальном синусе плевральной полости, который представляет собой место перехода реберной плевры в диафрагмальную. Глубина синуса при выдохе достигает 7-8 см. Он наиболее выражен по задней подмышечной линии, достигая IX ребра. Данный синус выбирается для аспирации жидкости из плевральной полости потому, что при сидячем положении больного жидкость занимает это наиболее низкое положение.

Местом вкола иглы является седьмое-восьмое межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Межреберный промежуток, через который идет игла, представляет собой пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи грудной фасцией, изнутри - внутригрудной фасцией. Содержит наружную, внутреннюю и самую внутреннюю межреберные мышцы, а также сосудисто-нервный пучок (находящийся между двумя последними). Межреберные сосуды и нервы идут по нижнему краю ребра от реберного угла до лопаточной линии в реберной борозде, при этом кзади от лопаточной линии сосудисто-нервный пучок ребром не защищен и имеет косое направление. Наиболее высокое положение занимает межреберная вена, под ней лежит артерия, а еще ниже - межреберный нерв. Исходя из описанных особенностей анатомии межреберного сосудисто-нервного пучка, при пункции игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы исключить повреждения сосудов и нервов.

Намечают точку пункции. Кожу немного сдвигают в сторону, затем прокалывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, грудную фасцию, все три слоя межреберных мышц, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость ощущают как провал иглы.

После этого приступают к удалению патологической жидкости из плевральной полости. При полном наполнении шприца необходимо его содержимое аспирировать в специальную подготовленную стерильную емкость. При этом необходимо отсоединить шприц от иглы, продолжающей находиться в плевральной полости. Важным моментом на этом этапе манипуляции является перекрывание крана на игле Вере-ша или накладывание зажима на резиновую трубку-переходник каждый раз, когда отсоединяется шприц. Это делается для того, чтобы плевральная полость была герметична, в нее не попал воздух и не развился пневмоторакс (рис. 2.16).

Большие объемы жидкости из плевральной полости эвакуируют медленно, чтобы не вызвать потерю сознания. После вмешательства повторяют рентгенологическое исследование - для контроля пункции и исключения осложнений, в том числе пневмоторакса у пациента.

При пневмотораксе для аспирации воздуха правильнее проводить не пункцию, а дренирование плевральной полости. Пациент при этом находится, как правило, в тяжелом состоянии с выраженной дыхательной недостаточностью из-за коллабированного воздухом одного из легких, поэтому дренирование осуществляют в положении лежа на спине. Местом вкола иглы, соответственно, является второе-третье межреберье спереди по среднеключичной линии. Манипуляция заканчивается постановкой дренажа - специальной резиновой трубки, подшиваемой герметично к коже, при этом обратный конец дренажа необходимо присоединить к аппарату активной аспирации или, при его отсутствии, произвести пассивную аспирацию с помощью банки Боброва или дренажа по Бюлау.

Рис. 2.16. Игла Вереша для выполнения плевральной пункции

2.10. Ушивание раны тонкой кишки

Инструменты: анатомические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, колющие иглы малого диаметра (изогнутые или прямые), тонкий рассасывающийся (викрил и пр.) и нерассасывающийся (капрон и пр.) шовный материал.

Модель: торс со вскрытой брюшной полостью, или изолированный комплекс внутренних органов (фиксированный формалином), или изолированная петля тонкой кишки.

К особенностям строения кишки относятся:

► футлярное строение стенки тонкой кишки (четыре слоя кишечной стенки: слизистый, подслизистый, мышечный и серозный);

► инфицированность содержимого;

► специфичность функции (интенсивное кровообращение, высокое внутрикишечное давление, перистальтика, пищеварительные ферменты).

Эти особенности определяют требования к хирургическому шву, который накладывается на кишечную стенку. Он должен обеспечить:

1) герметичность;

2) прочность;

3) не препятствовать перистальтике;

4) не суживать просвет;

5) обеспечить надежный гемостаз;

6) не инфицировать поверхность серозной оболочки.

Современный кишечный шов может быть двухрядным (наиболее распространенный вариант), трехрядным (применяется на толстом кишечнике), однорядным (наиболее современный, но технически наиболее сложный вариант) или механическим (формируется с помощью специальных сшивающих аппаратов).

Двухрядный шов

Первый ряд обеспечивает гемостатичность и герметичность. Второй ряд швов отвечает за асептичность и прочность. Благодаря наличию двух рядов шов не препятствует перистальтике, практически не суживает просвет и не инфицирует поверхность серозной оболочки. Перед формированием шва кишечной стенки рабочее поле обязательно обкладывается дополнительными стерильными салфетками или пеленками, чтобы не инфицировать брюшную полость содержимым кишечника. Может применяться на тонком и толстом отделе кишечника, а также при операциях на желудке.

Первый ряд швов - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки.

В качестве первого ряда швов может использоваться шов по Черни, который представляет собой краевые сквозные швы (рис. 2.17).