Файл: Топка. Руководство к практике. Ч2. Дыдыкин.docx

В настоящее время существуют основные варианты сосудистых анастомозов: «конец-в-конец», «конец-в-бок» и «бок-в-бок» (рис. 2.29).

Рис. 2.29. Варианты сосудистых анастомозов: 1 - «конец-в-конец», 2 - «конец-в-бок», 3 - «бок-в-бок»

Парашютный сосудистый шов

Парашютный шов представляет собой современную технику, которая позволяет наложить шов во всех неудобных ситуациях, в том числе на заднюю стенку сосуда, когда развернуть его не получается (рис. 2.30). Этот вариант стал возможен благодаря синтетическому монофиламентному шовному материалу, элементы которого не тромбируются в просвете сосуда. Анастомоз начинают с задней стенки сосуда на сильном удалении сшиваемых концов друг от друга (см. рис. 2.30, 1). Вкол и выкол необходимо совершaть с той же стороны сосуда, с которой подошел предыдущий стежок. Важно не перекрестить нити, потому что это способно сильно затруднить протягивание шовного материала, а также сопоставление краев - а значит вызвать кровотечение после снятия сосудистых зажимов. После того как на удалении сформировано 5-7 витков, шовный материал протягивают, создавая натяжение за оба конца нити. При этом анастомоз «садится» на свое место (см. рис. 2.30, 4). После этого завершают заднюю стенку и формируют переднюю, меняя и используя при этом наиболее удобную нить.

Пример практического применения: каротидная эндартерэктомия, аорто-коронарное шунтирование.

Рис. 2.30. Современная парашютная техника при формировании анастомоза «конец-в-бок»

Требования к сосудистому шву:

1) сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием);

2) наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сосудов;

3) соединение краев поврежденного сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета;

4) создание абсолютной герметичности сосудистой стенки;

5) профилактика образования тромбов: материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.

---

2.11. Шов нерва

Впервые шов нерва был разработан Лангером в 1864 г. Тогда же были сформулированы главные принципы успешного наложения шва нерва: важно идеально точно сопоставить пучки нерва, минимально травмируя при этом ствол нерва и окружающие ткани. Это позволяет снизить риск образования рубцов, нарушающих функцию нерва.

Важно, что восстановление нервной ткани происходит крайне медленно, по данным современной литературы - до 1 мм в сутки. При этом если дефект достаточно большой, то эффективность операции можно ожидать до полугода.

Различают эпиневральный и периневральный швы нерва по уровню наложения шва. Первый вариант проще и поэтому применяется несколько чаще, однако за счет сшивания периневрия (рис. 2.31) достигаются лучшее сопоставление и регенерация нервных волокон.

Рис. 2.31. Схема периневрального шва нерва

По срокам наложения различают первичный и вторичный швы нерва. Первичный шов накладывается одномоментно с первичной хирургической обработкой, рана при этом заживает первичным натяжением. Вторичный шов нерва, отсроченный по времени, имеет гораздо худшие результаты лечения из-за развития рубцовой ткани, атрофии нерва, тромбированного микроциркулятор-ного русла и валлеровой дегенерации, описанной нейрофизиологом Августом Валлером в 1850 г. Такая дегенерация представляет собой процесс разрушения участка аксона, отделенного от основной части нейрона при разрыве. После повреждения в месте разрушенного аксона размножаются шванновские клетки, а от центрального конца поврежденного аксона начинается рост вдоль этих клеток (начало регенеративных процессов). В таких случаях гораздо правильнее применение пластики нерва , которую чаще всего производят с помощью пучков икроножного нерва (n. suralis), как показано на рис. 2.32.

Рис. 2.32. Микрохирургический шов нерва: пластика лучевого нерва с помощью пучков икроножного нерва (n. suralis) под увеличением ×4

Требования к шву нерва:

1) прецизионная техника: нерассасывающийся шовный материал 8/0-10/0 (подробнее см. часть 1 практикума) и операционный микроскоп;

2) точное сопоставление центрального и периферического концов;

3) эпи- или периневральные швы на расстоянии 2 мм от края;

4) расстояние между концами нерва не более 1-2 мм;

5) иммобилизация на срок 3-4 нед.

2.12. Шов сухожилия

---

Частой причиной разрыва Ахиллова сухожилия у пожилых людей является так называемая калиточная травма, или травма дачника. Механизм травмы заключается в резком ударе закрывающейся калитки с острой нижней гранью по задней поверхности голени человеку, пытавшемуся ее придержать, чтобы приглушить шум.

Шов сухожилия по Ланге. Вначале прошивают дистальный конец сухожилия. Нить проводят вдоль хода волокон и выкалывают на боковой поверхности сухожилия. Затем в обратном порядке нить проводят к проксимальному концу сухожилия. После адаптации соединяемых концов сухожилий нити завязывают на боковой поверхности сухожилия. Таким образом, созданный узел размещается на поверхности сухожилия, что затрудняет скольжение сухожилия в тканях. Поэтому данный вид шва имеет больше историческое значение.

Шов сухожилия по Кюнео лишен этого недостатка и отличается прочностью соединения концов сухожилия - выдерживает такой шов прямую нагрузку до 1 кг.

Для наложения такого шва понадобятся две длинные лигатуры с прямыми иглами. На расстоянии 2-2,5 см от места разрыва сначала проксимальный конец сухожилия прошивают в поперечном направлении. Затем формируют косые стежки (относительно хода волокон) таким образом, чтобы они пересекались, как показано на рис. 2.33. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости разрыва сухожилия. Таким же образом другой нитью прошивают периферический участок. После формирования швов концы нитей связывают между собой.

В клинической практике распространены шов сухожилия по Кю-нео и другие более современные виды швов, основанные на том же принципе формирования узлов на краю плоскости разрыва сухожилия (см. рис. 2.33).

Требования к наложению шва сухожилия:

1) простота и легкость исполнения;

2) сохранение достаточной трофики сухожилия;

3) сохранение скользящей поверхности;

4) асептичность наложения шва сухожилия;

5) прочность удерживания концов сухожилия;

6) отсутствие разволокнения сухожилия.

Рис. 2.33. Схема шва сухожилия: 1 - по Ланге, 2 - по Кюнео

---

2.13. Современная хирургическая операционная

В настоящее время хирургические операции выполняются либо открытым способом, в том числе из мини-доступов, либо с помощью эндоскопической техники с видеоассистенцией, либо с использованием операционного микроскопа или робототехники (робот-ассистированные операции). В XXI веке микрохирургическими, видеоэндоскопическими, робот-ассистированными и иными высокими хирургическими технологиями должен владеть каждый современный хирург.

Эндовидеохирургическая стойка для лапароскопии предназначена для оснащения операционных. Наличие качественного изображения, удобство и надежность в работе делают ее незаменимым компонентом современной клиники для выполнения операций с помощью эндоскопической техники с видеоассистенцией (рис. 2.34). Используется совместно с камерой, операционной оптикой, источником света, световодом, инсуффлятором и специальными инструментами (рис. 2.35).

Инсуффлятор - это прибор, который обеспечивает подачу газа в брюшную полость и поддерживает заданное давление во время проведения операции, что необходимо для создания пространства для работы хирургов.

Хирургическое лечение в XXI веке также проводится с помощью робототехники (рис. 2.36). Хирургическая робот-ассистированная система da Vinci Robot состоит из консоли хирурга, стойки с четырьмя интерактивными роботизированными руками у операционного стола, высокопроизводительной системы обзора и инструментов.

Рис. 2.34. Эндовидеохирургическая стойка

Рис. 2.35. Инструменты на стойке: 1 - эндоскопический инструмент (иглодержатель) для лапароскопических операций; 2 - операционная оптика; также на втором рисунке видны два порта для подключения камеры (а) и световода (б)

Рис. 2.36. Робот-ассистированная система da Vinci Robot

Вооруженные современнейшей роботизированной технологией движения рук хирурга масштабируются, фильтруются и равномерно преобразуются в точные движения инструментов EndoWrist. Создается интуитивный интерфейс с различными хирургическими возможностями и использованием дополненной реальности.

Хирургическая оптика

Хирургическая оптика может быть стационарной (установка большого размера - хирургический микроскоп) и переносной (в виде очков, которые могут дополнительно комплектоваться мобильным источником света). Используется в разных областях хирургии: наложении микрососудистых анастомозов, холедохо-холедохоанастомозов, шва нерва, прецизионного шва при панкреатодуоденальной резекции и иных видах манипуляций. На рис. 2.37 (1) представлена микрохирургическая оптика с увеличением в 2-2,5 раза. Такая или подобная ей оптика может применяться, например, в кардиохирургии при работе на коронарных сосудах сердца. Также показан операционный микроскоп, имеющий еще большее увеличение

---

(рис. 2.37, 2).

Рис. 2.37. 1 - хирургическая оптика, 2 - операционный микроскоп

При ассистировании хирургу, работающему в оптике и особенно на операционном микроскопе, нужно представлять, что операционное поле, которое видит хирург, очень мало. Поэтому не стоит делать резких движений и непредсказуемых манипуляций. Напротив, следует обеспечить максимальную неподвижность и стабильность элементов, с которыми работает хирург, а также сухость и чистоту операционного поля. Если за пределами обзора хирурга поменялась обстановка (вы видите, что петля кишечника собирается «свалиться» в рану, а удержать ее вы не можете из-за отсутствия свободных рук; или открылось кровотечение; или заметили резкое снижение цифр артериального давления на анестезиологическом мониторе и пр.), обязательно громко и отчетливо сообщите об этом хирургу.

---