Файл: Здравоохранения.pdf

40
• сохраняющийся выраженный дисбаланс между государст- венными обязательствами по оказанию населению гарантиро- ванной (бесплатной) медицинской помощи и реальным объемом выделяемых на эти цели экономических ресурсов;
• несовершенство правовых механизмов защиты прав паци- ентов в судебных органах;
• низкая по сравнению с физическими и психологическими затратами оплата труда работников здравоохранения. Несовер- шенство форм и механизмов оплаты труда;
• отсутствие конкуренции среди государственных и муни- ципальных учреждений здравоохранения;
• низкое представительство на рынке медицинских услуг различных форм добровольного медицинского страхования.
Устранение этих и других причин позволяет сократить сек- тор теневой экономики в здравоохранении, тем самым защища- ет права пациентов на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, поднимает престиж медицинских работ- ников в обществе.
Медицинские услуги имеют следующие экономические ха- рактеристики: себестоимость, цену, рентабельность. Поэтому очень важно знание механизмов регулирования спроса и пред- ложения на рынке медицинских услуг.
Контрольные вопросы
1. Какие принципы функционирования рынка Вы знаете?
2. В чем специфика медицинской услуги как экономической категории?
3. Какие элементы структуры рынка услуг здравоохранения можно выделить при характеристике механизма рынка?
4. Что такое спрос на медицинскую услугу?
5. Что такое предложение медицинской услуги?
6. Возможен ли рынок свободной конкуренции в здраво- охранении?
7. Какие специфические черты рынка услуг здравоохране- ния Вам известны?
8. Каковы методы государственного регулирования рынка медицинских услуг?

41
Глаза 3
ФИНАНСЫ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
3.1. Общие положения о финансах и финансовой политике
Финансы – это специфическая сфера экономических отно- шений, которые определяются движением денег. В основе этих отношений лежат сложнейшие процессы, происходящие в ре- зультате создания, распределения, обмена и использования ВВП и национального дохода.
Финансовая система – это совокупность законов, правил, норм, регулирующих финансовую деятельность и финансо- вые отношения государства. Она включает в себя финансы предприятий, организаций, отраслей; бюджетную, кредитно- банковскую, страховую системы, а также фондовый рынок.
Финансирование – это способ предоставления физическому или юридическому лицу денежных средств для безвозвратного расходования на определенные цели: медицинские, хозяйствен- ные, бытовые, управленческие и др.
В процессе финансирования основную роль играют денеж- ные средства. Но при этом не менее распространенным является термин «деньги». Между этими двумя понятиями существуют различия.
Деньги – это особый товар, который является всеобщим эк- вивалентом всех других товаров. Специфическими задачами де- нег является выполнение ими функции средства обмена, измерения стоимости, накопления богатств, мировых денег.
Денежные средства – финансовые средства в отечественной или иностранной валюте, находящиеся в кассе, на расчетном, валютном и других счетах в банках на территории страны или за рубежом, а также в легко реализуемых ценных бумагах, пла- тежных и денежных документах. Финансы выполняют функцию контроля за используемыми финансовыми ресурсами.
Финансовые ресурсы – это совокупность всех видов денеж- ных средств, находящихся в распоряжении экономического субъекта, являющихся результатом взаимодействия поступле- ния, распределения и расходования денежных средств.

42
Финансы как сфера экономических отношений реализуются на следующих принципах:
• единство;
• сбалансированность;
• целевая направленность;
• стратегическая ориентированность.
Главенствующая роль в оздоровлении и обеспечении устой- чивого функционирования российской экономики принадлежит финансам государства, которые включают в себя бюджеты всех уровней (финансовые отношения, связанные с образованием и использованием общегосударственного и региональных фондов денежных средств), государственные внебюджетные фонды
(Пенсионный фонд Российской Федерации, Федеральный фонд
ОМС, Фонд социального страхования Российской Федерации), кредитно-банковскую систему (финансовые отношения, обра- зующие ссудный фонд государства, используемый как основной источник заемных средств), страхование (финансовые отноше- ния, направленные на сокращение и устранение риска в дея- тельности предприятий), фондовый рынок (финансовые отношения, связанные с обращением государственных, корпо- ративных и других ценных бумаг), финансы государственных унитарных предприятий.
3.2. Источники финансирования здравоохранения
Для того чтобы представить систему управления финансами в здравоохранении, необходимо понимать основные принципы финансирования отрасли и, прежде всего, порядок формирова- ния ее доходов.
Финансирование здравоохранения Российской Федерации осуществляется из нескольких источников:
• средств бюджетов всех уровней;
• средств, направляемых на обязательное и добровольное медицинское страхование;
• средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;
• средств государственных внебюджетных целевых фондов;

43
• доходов организации здравоохранения от осуществления в установленном законом порядке предпринимательской деятель- ности;
• добровольных взносов и пожертвований граждан и юри- дических лиц;
• других источников, не запрещенных законодательством
Российской Федерации.
Данные источники имеют различную природу, свои законы формирования, а также направления и способы расходования финансовых средств.
Основным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет, формируемый за счет по- ступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и от на- селения. Поступления от предприятий осуществляются из налогов на прибыль, налога с оборота, взносов на социальное страхование и др. Поступления от населения осуществляются путем уплаты подоходного налога, размещения внутреннего займа и доходов от денежно-вещевых лотерей.
Из полученных доходов государство в лице Минфина Рос- сии выделяет определенные средства на содержание и развитие здравоохранения. Уровень финансирования определяется путем переговоров между Минфином и Минздравом и базируется на предыдущем опыте, современных требованиях развития и воз- можностях государства. Согласованный бюджет одобряет Пра- вительство Российской Федерации и утверждает высший орган власти – Федеральное Собрание. С момента утверждения госу- дарственный бюджет становится законом и обязателен для ис- полнения.
Распорядителями кредитов (исполнителями бюджета) яв- ляются министры и руководители местных органов власти (пер- вая степень), руководители подчиненных министерствам организаций и учреждений (вторая степень), руководители дру- гих организаций и учреждений (третья степень). Таким образом, администрация учреждений здравоохранения является распоря- дителем кредитов третьей степени.
Учреждения здравоохранения финансируются из бюджетов соответственно их подчиненности: республиканского подчине- ния – за счет республиканского бюджета; областного подчине-

44 ния – за счет областного бюджета; городского – за счет города; местного – из местных бюджетов. При этом возможно дополни- тельное финансирование учреждений здравоохранения «сверху вниз», т.е. за счет бюджетов вышестоящих органов управления.
Одним из источников финансирования здравоохранения в
России является бюджет всех уровней (федеральный, регио- нальный, местный).
В целом расходы бюджетной системы на здравоохранение, в 2018 г. оценивались Минфином в 3,3 трлн р. и 3,3% от ВВП.
В целом на здравоохранение в федеральном бюджете в
2019 г. предусмотрено 655,6 млрд р., в 2020 г. – 918,8 млрд р., в
2021 г. – 856,1 млрд. р.
При этом в Российской Федерации установлен самый низ- кий тариф страхового взноса за работающих среди бывших со- циалистических стран, за исключением Казахстана, Албании и
Литвы.
Следует отметить, что в России имеется выраженная много- канальность финансирования здравоохранения, что приводит к неточностям в оценках общих расходов. В частности, в стране сохраняется финансирование множества отраслевых учрежде- ний здравоохранения, подведомственных не Минздраву России, а отраслевым министерствам.
Кроме того, при оценке затрат на здравоохранение не учи- тываются затраты на подготовку медицинских кадров, постав- ку отдельных видов медицинской техники и оборудования на внеэкономической основе, наличие серого рынка медицинских услуг.
Одним из источников финансирования здравоохранения служат личные средства потребителя медицинских услуг. Канал финансирования здравоохранения через рынок частных меди- цинских услуг становится все более существенным.
Таким образом, одна из важнейших проблем в здравоохра- нении – это финансирование отрасли. В стратегическом плане финансирование здравоохранения из общественных фондов
(бюджет и обязательное медицинское страхование) должно со- хранять свою доминирующую роль и обеспечивать возможно- сти государству для проведения своей политики и правового регулирования системы здравоохранения. При этом должно

45 быть осуществлено усиление практики установления приорите- тов финансирования (например, внебольничной помощи) при одновременном принятии мер по сокращению стоимости полез- ных мероприятий и усилению контроля за эффективностью ис- пользования имеющихся ограниченных ресурсов.
3.3. Обязательное медицинское страхование
Первым нормативным актом, положившим начало меди- цинскому страхованию в современной России, является Закон
«О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд сущест- венных изменений, и с этого момента правовой основой разви- тия медицинскою страхования в нашем государстве стал Закон
Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации».
Согласно Закону, медицинское страхование является фор- мой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет на- копленных средств и финансировать профилактические меро- приятия.
Основополагающим принципом обязательного медицинско- го страхования (ОМС) является то, что оно устанавливается за- коном. В соответствии с этим страхователи обязаны платить страховые взносы, а страховщики – страховать население. В то же время застрахованными должны быть все граждане страны, для чего страховщики должны создать и вести регистр застрахо- ванных, обеспечивая всеобщность.
Социальное страхование в здравоохранении является, по существу, социальной программой с общественной формой ор- ганизации и контроля сбора и расходования средств. В связи с этим ОМС представляет собой не просто финансовый механизм в здравоохранении, а сложную систему организации, планиро- вания, финансирования и контроля медицинской помощи.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, поэтому принципы, на которых строится ее организационно-правовая и

46 финансовая основа ОМС, носят ярко выраженный социальный характер:
• всеобщий и обязательный характер. Все граждане Россий- ской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоро- вья, места жительства, уровня личного дохода имеют право па бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базо- вую и территориальную программы ОМС;
• государственный характер обязательного медицинского страхования. Средства ОМС находятся в государственной соб- ственности. Для реализации государственной финансовой поли- тики созданы федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные орга- низации;
• общественная солидарность и социальная справедливость.
Страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обраще- нии за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют оди- наковые права на получение бесплатной медицинской помощи
(принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то что рас- ходов на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, незави- симо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).
Данные принципы нашли в той или иной мере свое вопло- щение в обязанностях, правах и ответственности субъектов ме- дицинского страхования.
В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск – это предполагаемое событие, а страховой случай – совершив- шееся событие, предусмотренное договором страхования. В обязательном медицинском страховании страховыми случаями являются заболевания, травмы, беременность, роды, проблемы, связанные со здоровьем.
В качестве субъектов обязательного медицинского страхова- ния выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская

47 организация, медицинское учреждение, фонды обязательного ме- дицинского страхования.
Граждане Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеют право:
• на выбор страховой медицинской организации, медицин- ского учреждения и врача;
• получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объе- му и качеству условиям договора, независимо от размера факти- чески выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на мате- риальное возмещение причиненного по их вине ущерба, незави- симо от того, предусмотрено это в договоре ОМС или нет;
• наряду с гражданами Российской Федерации такие же права в системе обязательного медицинского страхования име- ют находящиеся на территории России лица, не имеющие граж- данства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.
Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов Россий- ской Федерации и местного самоуправления; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, за- нимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы).
В соответствии с Законом страхователь имеет право:
• на свободный выбор страховой организации;
• осуществление контроля за выполнением условий догово- ра медицинского страхования;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.
Наряду с правами у страхователя есть следующие обязан- ности:
• заключать договор ОМС со страховой медицинской орга- низацией;

48
• вносить страховые взносы в порядке, установленном зако- нодательством и договором ОМС;
• принимать меры по устранению неблагоприятных факто- ров воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации ин- формацию о показателях здоровья работающих, подлежащих страхованию.
За отказ предприятия-страхователя от регистрации в каче- стве плательщика страховых взносов, за сокрытие или заниже- ние сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение сроков их уплаты к ним могут применяться финан- совые санкции в виде соответствующих штрафов и (или) пени.
При этом уплата штрафа и (или) пени не освобождает страхова- теля от продолжения обязательств по медицинскому страхова- нию своих работников.
Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договора, заключаемого между субъектами медицинско- го страхования. Каждый гражданин, в отношении которого за- ключен договор ОМС или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, кото- рый должен иметь силу на всей территории Российской Федера- ции. В настоящее время нет страховых полисов единого установленного образца, что нередко порождает проблемы в оказании бесплатной медицинской помощи иногородним граж- данам. Выходом в этой ситуации является заключение догово- ров между территориальными фондами ОМС о возмещении затрат на лечение иногородних больных.
Важнейшие функции страховщиков в обязательном меди- цинском страховании выполняют страховые медицинские орга- низации и территориальные фонды ОМС.
В ОМС граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государ- ственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицин- ским страхованием. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается Министерст- вом финансов Российской Федерации (Департаментом по над- зору за страховой деятельностью). Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы

49 управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских ком- паний.
В системе ОМС страховая медицинская организация имеет право:
• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи но договорам медицинского страхования;
• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
• принимать участие в определении тарифов на медицин- ские услуги;
• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч- реждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причи- ненного застрахованному по их вине.
Страховая медицинская организация не только наделена правами, но и имеет широкий круг обязанностей:
• осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;
• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;
• с момента заключения договора медицинского страхова- ния выдавать страхователю или застрахованному страховые ме- дицинские полисы:
• контролировать объем, сроки и качество медицинской по- мощи в соответствии с условиями договора;
• защищать интересы застрахованных.
Территориальные фонды ОМС осуществляют финансиро- вание страховых медицинских организаций по дифференциро- ванным подушевым нормативам. Страховые медицинские организации используют полученные от фонда по дифференци- рованным подушевым нормативам средства на оплату медицин- ских услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по ОМС.
В условиях, когда обеспечение государственных гарантий гражданам возложено на органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальные фонды
ОМС, а страховые медицинские организации несут ответствен- ность лишь в пределах полученных средств, финансовые отно-