ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2024
Просмотров: 37
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Особым видом местной кожной пластики является ставший популярным в последние годы метод дермотензии: постепенное стягивание кожи краев раны с помощью усиления натяжения наложенных на них швов. Для этого используют или специальные резиновые тяги, или обычные шовные нити, завязанные "на бантик"; при этом во время перевязок врач ежедневно развязывает их и затем завязывает более туго. Другим, более сложным методом дермотензии является применение экспандеров. Экспандер представляет собой баллон из инертного пластика, имплантируемый оперативным путем под кожу рядом с раной. После имплантации в него через выведенный над кожей специальный патрубок или пункционно через кожу нагнетается жидкость. Растяжение баллона приводит к растяжению кожи над ним. Затем баллон оперативным путем удаляют, а образовавшийся избыток кожи используют для закрытия раны. Особо ценным оказался метод дермотензии для закрытия ран волосистой части головы, поскольку другими видами кожной пластики восстановить волосяной покров невозможно.
Среди видов отдаленной кожной пластики на питающей ножке первым появится метод перекрестной пластики, известный также как "итальянский". Суть метода состоит в том, что гранулирующая рана на конечности закрывается кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенным на другой конечности или на другом участке тела. Лоскут прочно фиксируют к закрываемой поверхности швами, а конечность фиксируют к противоположной или к телу гипсовой повязкой. Через 2 - 3 недели, в течение которых перемещенный лоскут приживается на ране, его отсекают от донорской поверхности, которая закрывается местной или свободной кожной пластикой. Таким образом можно восстанавливать полноценный кожный покров, перемещая лоскуты с голени на голень, с голени на бедро, с передней брюшной стенки на предплечье и кисть.
В том случае, когда лоскут к ране с какого-либо участка тела напрямую подвести не возможно, используется пластика мостовидным стеблем. Метод родился в Англии в 80-х годах прошлого века, в отечественную литературу вошел под именем "метода Филатова". Техника его выполнения сложна и описана в специальных руководствах. Преимущества метода - возможность перемещать не только полноценный кожный покров, но и частично подлежащие мягкие ткани, что позволяет достичь лучшего косметического и функционального результата. Недостатками являются многоэтапность и, следовательно, большая длительность лечения (несколько месяцев), многочисленные осложнения. В настоящее время пластика мостовидным стеблем применяется все реже.
Альтернативой методу Филатова стали микрохирургические операции по перемещению кожно-мягкотканных комплексов с наложением микрососудистых анастомозов. Эти сложные операции, требующие специальной микрохирургической техники, выполняются только в специализированных высококвалифицированных учреждениях.
ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА
Для обозначения повреждения холодом со второй половины девятнадцатого века применяются термины "отморожение", "замерзание" и "ознобление". Позднее появилсь термины "траншейная стопа" и "импрессионная стопа" для обозначения поражений при температуре выше ОС, возникающих при повышенной влажности. В настоящее время классификация холодовой травмы представляется следующей:
1. Острые поражения холодом:
а) замерзание (общее поражение);
б) отморожение (локальное поражение).
2. Хронические поражения холодом:
а) ознобление ("хроническое отморожение");
б) холодовой нейроваскулит (траншейная стопа, импрессионная стопа и ряд других синонимов).
Отморожения являются важной проблемой хирургии в мирное, а тем более в военное время. Для нашей страны, значительная часть которой расположена в северных широтах, она обретает особое значение.
Н.И.Пирогов, называвший войну травматической эпидемией, в понятие военной травмы, наряду с огнестрельными ранениями, включал и отморожения. Так, в Крымскую войну отморожения составили 6% потерь; в первую мировую войну в русской армии при проведении военных операций в зимнее время - до 15%; во время второй мировой войны в армии США в отдельные месяцы - до 20% и более. В Советской армии в годы Великой Отечественной войны санитарные потери от отморожений на отдельных фронтах достигали 3%, а на флоте - до 5,4% от общего количества потерь. В германских войсках, окруженных под Сталинградом, по оценкам американских исследователей, 100% личного состава получили отморожения разной тяжести.
В мирное время масштабы поражения холодом не столь значительны. Однако, в северных районах нашей страны они составляют до 30% всех случаев термической травмы или 0,3-1% от числа всех несчастных случаев, причем от 15 до 40% пострадавших остаются инвалидами.
Не менее важную проблему создают хронические поражения холодом, приводящие к выраженным нарушениям кровообращения и иннервации. Описанная еще в 1871 г. С.П.Боткиным "траншейная стопа" наблюдается и в мирное время. По современным данным, среди работников, труд которых связан с действием влаги и холода, сходные нарушения выявляются у 11-65% обследованных.
Отморожениям чаще подвергаются нижние конечности (70-97%). Особенно часто поражаются стопы, преимущественно пальцы; чаще всего поражается первый палец.
Второе место по частоте (5-7%) занимают отморожения кисти, ограничивающиеся в основном пальцами. Интересно отметить, что первый палец кисти поражается реже всех других. Комбинированные поражения (одновременное отморожение нескольких конечностей) встречаются достаточно часто, достигая 80%, причем одновременное поражение верхних и нижних конечностей встречается в 17-30% случаев.
Третье место по частоте занимают отморожения ушных раковин (5%), носа (2%) и щек которые в большинстве случаев бывают поверхностными.
Как казуистические, описаны случаи отморожений бедер и ягодиц (как правило контактные). Известен случай отморожения языка (поражение 2 х 2 см) у мужчины 35 лет, находившегося в состоянии тяжелого алкогольного опьянения.
Этиология и формы отморожений
Решающим фактором в этиологии отморожений несомненно является низкая температура, в то же время практика показывает, что разнообразные внешние условия могут способствовать, либо напротив, уменьшать повреждающее действие холода. В связи с этим по обстоятельствам действия этиологического фактора выделяют:
1. Отморожения, возникающие от сухого мороза. Внешняя температура при этом обычно достигает -25-30С. Поражаются как открытые части тела, так и стопы; часто наблюдаются случаи комбинированных поражений и сочетания отморожений с общим замерзанием.
2. "Контактные" отморожения развиваются при соприкосновении открытых частей тела (пальцев, губ, языка) со льдом или холодным металлом. Характерно быстрое развитие отморожения при кратковременном воздействии холода. Часто наблюдаются глубокие поражения тканей. Наиболее часто поражаются экипажи самолетов, танков и рабочие, работающие с металлическими конструкциями и машинами на открытом воздухе и дети, прикасающиеся языком и губами к охлажденным на морозе предметам.
3. Отморожения, возникающие при температуре выше нуля градусов. Типичным примером такого поражения является так называемая траншейная или окопная стопа. Обязательным условием развития является сырость. Обычно "траншейная" стопа развивается в весенне-осенний период, но возможно развитие и зимой, когда при попытке согреть ноги обувь постоянно увлажняется. Выделяют отечную, тромбофлебитическую, невритическую и некротическую формы "траншейной" стопы.
4. Ознобление - является "хроническим отморожением", поскольку нейротрофические расстройства в тканях при таком проражении протекают по типу хронического воспаления. Развиваются они чаще при температуре выше нуля. Замечено, что в развитии ознобления важное значение имеет индивидуальная предрасположенность, заключающаяся в повышенной актикности вазомоторных реакций на температурные раздражители и, возможно, аллергическая настроенность организма, приводящие к развитию гипоксии тканей. Клиническая картина характеризуется появлением на коже болезненных, плотноватых, синюшно-красного цвета припухлостей, которые самостоятельно проходят в теплое время года, однако быстро рецидивируют при повторных воздействиях холода. Обычно поражаются пальцы рук, стопы, ушные раковины, нос, щеки.
Факторы, способствующие отморожению, можно условно разделить на четыре группы.
1. Метеорологические условия в значительной мере влияют на тяжесть отморожения. Из них первостепенное значение имеют влажность, наличие ветра и, естественно, соответствие одежды и обуви погодным условиям. Сухой воздух является плохим проводником тепла, а вода отнимает в 11 раз больше тепла, чем воздух той же температуры, мокрая кожа отдает в 4 раза больше тепла, чем сухая. Необходимо отметить, что мокрый снег обладает значительно большей теплопроводностью и теплоемкостью, чем сухой, даже и при более низкой температуре. Этими обстоятельствами объясняются частые случаи отморожений в весенний период и при оттепелях. Ветер и метель также являются важными факторами, способствующими отморожению. Этим объясняются частые случаи отморожений при транспортировке на открытых машинах, платформах.
2. Факторы, механически затрудняющие кровообращение - тесная, давящая обувь и одежда, лыжные ремни, тугие повязки, кровоостанавливающие жгуты - в значительной мере способствуют развитию отморожений. К этой же группе факторов можно отнести вынужденное положение при различных травмах, позиционную компрессию тканей при нарушениях сознания, длительное нахождение конечностей в положении максимального сгибания или переразгибания.
3. Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей. К ним прежде всего относятся перенесенные ранее отморожения, приводящие к "холодовой сенсибилизации". Кроме того, могут значительно понижать устойчивость к холоду сосудистые заболевания и трофические изменения конечностей и длительное обездвиживание в результате парезов и параличей или медицинской иммобилизации.
4. Факторы, понижающие общую сопротивляемость организма. В первую очередь - это ранения, сопровождающиеся значительной кровопотерей и травматическим шоком. Периферический сосудистый спазм, приводящий к нарушению трофики тканей, обусловливает повышенную чувствительность к повреждающему действию холода. Снижение артериального давления, угнетение сознания приводят к тому, что на фоне травматического шока часто развиваются не только локальные поражения холодом, но и общее замерзание. Очень тяжелые отморожения развиваются при ранении магистральных кровеносных сосудов и огнестрельных переломах. Имеются многочисленные свидетельства того, что психическое переутомление и голод также значительно понижают устойчивость организма к действию холода.