Схема.  Патогенез острой асфиксии новорожденных, не осложненной хронической антенатальной гипоксией

Диагностика

Асфиксию диагностируют на основании клинических данных, а также динамики основных клинико-лабораторных параметров (патологический ацидоз, гиповолемия из-за антенатальной ангиопатии и выхода жидкости в межклеточное пространство, анемия, медленное повышение напряжения кислорода в крови, pH и также медленное снижение показателя ВЕ, гиперкапнии).

Все дети, родившиеся с кардиореспираторной депрессией и в асфиксии, подлежат мониторному наблюдению.

Про пренатальную диагностику не знаю, так как острая асфиксия развивается только в интранатальном периоде.



________________________________________________________________________________

12. ОСТРАЯ АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. ТЕЧЕНИЕ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

________________________________________________________________________________

Асфиксия новорожденного - резкое снижение газообмена в легких ребенка после рождения, т. е. удушье - неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Типичные биохимические проявления асфиксии - гипоксемия, гиперкапния и патологический ацидоз. Термин «асфиксия новорожденного» - самый неточный из используемых в неонато-логии, хотя бы потому, что в переводе с греческого означает «беспульсие», а дети без пульса обычно - мертворожденные.

Асфиксия острая - асфиксия новорожденного, причиной которой являются лишь интранатальные факторы.

Клиника и диагностика

По степени тяжести выделяют:

а) Асфиксия средней степени тяжести - Апгар в 1-ю минуту жизни 4-6 баллов,через 5 минут 8-10 баллов.

б) Асфиксия тяжелеой степени: Апгар в 1-ю минуту жизни 0-3 балла, к 5-й минуте6-7 баллов.

Асфиксия диагностируется в первую минуту жизни новорожденного с учетом наличия, частоты и адекватности дыхания, показателей сердцебиения, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости, окраски кожи.

Кроме внешнего осмотра и оценки тяжести состояния новорожденного по шкале Апгар, диагноз асфиксии подтверждается исследованием кислотно-основного состояния крови. Методы неврологического обследования и УЗИ головного мозга (ультрасонография) направлены на дифференцирование гипоксического и травматического повреждения ЦНС (обширных субдуральных,субарахноидальных, внутрижелудочковых кровоизлияний и др.). Для новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС характерно отсутствие очаговой симптоматики и повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (притяжелой асфиксии - угнетение ЦНС).

---

На первом году жизни у детей, родившихся в асфиксии, нередко отмечаются синдромы гипер- и гиповозбудимости, гипертензионно-гидроцефальная или судорожная перинатальная энцефалопатия, диэнцефальные (гипоталамические)нарушения. У части детей возможен летальный исход от последствий асфиксии.

Признаки легкой степени асфиксии младенца:

• 
  первый вдох на первой минуте жизни;
  
• 
  у ребенка снижен мышечный тонус;
  
• 
  имеется синюшность носогубного треугольника;
  
• 
  у малыша ослабленное дыхание.
  

Признаки средней степени:

• 
  ослабленное дыхание;
  
• 
  слабый крик;
  
• 
  сниженный тонус мышц;
  
• 
  пульсация сосудов пуповины.
  

У тяжелой асфиксии следующие признаки:

• 
  ребенок не закричал;
  
• 
  у него нерегулярное дыхание;
  
• 
  выраженная брадикардия;
  
• 
  атония мышц;
  
• 
  бледность кожных покровов;
  
• 
  развитие надпочечниковой недостаточности;
  
• 
  отсутствие пульсации сосудов пуповины
  

Течение

Для детей, рожденных в асфиксии и перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, характерны следующие особенности:

• 
  более выраженные при рождении и длительно держащиеся нарушения КОС и гемодинамики (патологический ацидоз, гиповолемия из-за антенатальной ангиопатии и выхода жидкости в межклеточное пространство, анемия, медленное повышение напряжения кислорода в крови, pH и также медленное снижение показателя ВЕ, гиперкапнии);
  
• 
  высокая частота дефицитного геморрагического синдрома как следствие гиповитаминоза K, так и низкой белковосинтетической функции печени, повышенной проницаемости сосудистой стенки, угнетения функциональной активности тромбоцитов, тромбоцитопении;
  
• 
  склонность к более частому развитию и большей тяжести легочных поражений из-за аспирации мекония, персистирующей фетальной циркуляции (легочной гипертензии), состояний, связанных с воспалительными процессами в легких, вторичным дефицитом сурфактанта;
  
• 
  нередко имеющие место метаболические нарушения и осложнения (гипогликемия, гипомагниемия, гипокальциемия и др.), повышенная чувствительность к кислородотерапии с большей частотой ее осложнений;
  
• 
  большая частота родового травматизма;
  
• 
  выраженная тяжесть и длительность неврологических расстройств как из-за антенатальной энцефалопатии, так и из-за вышеперечисленных особенностей; при этом у таких детей часты не только кровоизлияния в головной и спинной мозг, но и отек мозга при среднетяжелой асфиксии, развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома, а также синдрома вялости, апатии, гиподинамии;
  
• 
   более редкое развитие ранней выраженной олигурии и большая чувствительность к диуретикам;
  
• 
  гораздо более частое сочетание с внутриутробными инфекциями с их перинатальной генерализацией и высокая частота приобретенных, как ранних, так и поздних, бактериальных осложнений;
  
• 
  большая частота отдаленных последствий, в частности энцефалопатий разной степени и характера выраженности.
  

---

Таким образом, суммируя все данные, можно говорить о часто осложненном течении постасфиксического периода у детей, перенесших хроническую антенатальную внутриутробную гипоксию. Отсюда крайняя важность тщательного врачебного наблюдения за этими детьми с использованием обязательного лабораторного и инструментального обследования основных параметров их жизнедеятельности.

Принципы лечения

Асфиксия новорожденных - терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как ABC-реанимация, где:

A - airway - освобождение и поддержание свободной проходимости воздухоносных путей;

B - breath - дыхание, обеспечение вентиляции - искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

C - cordial, circulation - восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Однако у новорожденных имеется ряд особенностей оказания реанимационного пособия в родильном зале, обусловленных как своеобразием реактивности организма этого периода жизни человека, так и тем, что подготовка к реанимации должна быть более активной и длительной, чем даже сам процесс оживления ребенка.

Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии и кардиореспираторной депрессии можно сформулировать так:

1) плановость, превентивность реанимационного пособия, что обеспечивается:

• 
  готовностью персонала;
  
• 
  готовностью места и оборудования;
  
• 
  готовностью медикаментов;
  

2) «температурная защита» новорожденного;

3) не ожидать оценки по Апгар и оказывать реанимационное пособие уже на первой минуте жизни;

4) ABCD-реанимация, терапия «шаг за шагом» с обязательной обратной связью и оценкой эффективности каждого шага (D - drugs, применение медикаментов и «расширителей объема»);

5) асептика при проведении всех мероприятий;

6) неврологическая направленность;

7) стремление минимизировать медикаментозную терапию, избежать поли-прагмазии, применять препараты с очевидным клиническим эффектом;

8) осторожное отношение к инфузионной терапии с медленным струйным введением растворов только при наличии специальных показаний (положительный симптом «белого пятна» и другие признаки гиповолемии, шок), а рутинное проведение инфузионной терапии только капельное или при помощи инфузионных насосов, равномерное в течение суток;

---

9) стремление как можно раньше начать энтеральное питание и ограничение по возможности периода полного парентерального питания; ребенок никогда не должен голодать или испытывать жажду, быть обезвожен;

10) мониторное наблюдение в постасфиктическом периоде (клиническое, аппаратное, лабораторное).






________________________________________________________________________________

13. ГИПОГЛИКЕМИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, КОРРЕКЦИЯ.

________________________________________________________________________________

Критерием гипогликемии у новорожденных считается уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л в любые сутки жизни.

Факторы риска развития гипогликемии у новорожденных:

1. сахарный и гестационный диабет у матери;

2. нарушение толерантности к глюкозе;

3. преэклампсия, гипертоническая болезнь;

4. применение наркотиков;

5. β-блокаторов, оральных сахаропонижающих препаратов;

6. инфузия глюкозы во время родов и т.д.

---

Клиническая классификация неонатальных гипогликемий

1. Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часовжизни).

Группа риска:

• 
  дети с ЗВУР;
  
• 
  от матерей с сахарным диабетом;
  
• 
  тяжелой ГБН или асфиксией.
  

2. Классическая транзиторная гипогликемия (12-48 часов жизни).

Группа риска:

• 
  недоношенные;
  
• 
  дети с ЗВУР;
  
• 
  близнецы;
  
• 
  новорожденные с полицитемией.
  

3. Вторичная гипогликемия (независимо от возраста).

Группа риска:

• 
  сепсис;
  
• 
  нарушения температурного режима;
  
• 
  внезапное прекращение инфузий глюкозы;
  
• 
  кровоизлияния в надпочечники;
  
• 
  поражения нервной системы, у детей, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты.
  

4. Персистирующая гипогликемия (после 7 суток жизни)

Клиника:

• 
  первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефальногорефлекса);
  
• 
  слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик,
  
• 
  исчезновение коммуникабельности, слабость, срыгивания,анорексия;
  
• 
  вялость, бедность движений или тремор, подергивания,повышенная возбудимость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро;
  

К менее частым клиническим симптомам при гипогликемии относят:

• 
  jitteriness (ритмический тремор постоянной амплитудывокруг фиксированной оси), часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных);
  
• 
  судороги;
  
• 
  апноэ;
  
• 
  периоральный, общий или акроцианоз;
  
• 
  нестабильность температуры тела;
  
• 
  кому;
  
• 
  тахикардию, тахипноэ;
  
• 
  артериальную гипотензию;
  
• 
  повышенное потоотделение;
  
• 
  бледность кожных покровов.
  

Диагностика

Общепринятым мнением является, что у детей из групп риска первое определение глюкозы в крови должно быть сделано через 30 минут после рождения, а далее каждые 3 часа в течение первых двух суток. В последующие трое суток каждые 6 часов, а начиная с 5 суток жизни – 2 раза в сутки. Связано это с тем, что чаще всего низкие концентрации глюкозы наблюдаются в первые 3 суток.

Лечение

Парентеральное введение растворов глюкозы начинают при ее концентрации в крови менее 2,6ммоль/л при доказанном усваивании физиологического объема энтеральной нагрузки соответственно возрасту.

---

Смотрите также файлы

• Образовательное учреждение высшего образования уфимский университет науки и технологий.doc

• .docx

• Задания по суммативному оцениванию за 3 четверть суммативное оценивание за раздел Подросток в современном мире Подраздел.docx

• Тяговые расчеты.docx

• Сабаты таырыбы азатарды рутайпалы рылымыны ерекшеліктері Осы сабата ол жеткізілетін оу масаттары (оу бадарламасына сілтеме).docx