ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2024
Просмотров: 107
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Первая тактика:Раствор глюкозы начинают вводить из расчета 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20% или 4-8 мл 10% (что предпочтительнее) раствора глюкозы на кг массы тела) со скоростью не более 1,0 мл вминуту в течение 5 минут. Затем переходят на постоянную внутривенную инфузию глюкозы со скоростью 2,4-4,6 мл/кг·час (4-8 мг/кг·мин) 10% раствором глюкозы.
Вторая тактика: постоянная инфузия глюкозы (декстрозы) 6-8 мг/кг мин.
________________________________________________________________________________
15. ПАРЕЗ ЭРБА – ДЮШЕННА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.
________________________________________________________________________________
Парезы и параличи Дюшенна-Эрба развиваются при поражении спинного мозга на уровне CIV-CVI или C5-T1 нервного пути плечевого сплетения.
Причины
Чрезмерное растяжение верхнего ствола плечевого сплетения, приводящее к его разрыву, может возникнуть в результате проведения следующих родовспомогательных манипуляций:
-
поворота за ножку, -
тракции за ручку, -
высвобождения плечека, -
тракции за таз.
Необходимость применять подобные акушерские пособия возникает при:
-
тазовом предлежании плода, -
слабой родовой деятельности и затяжных родах, -
крупном плоде, -
узком тазе.
При этом паралич Эрба может сочетаться с кривошеей, обусловленной повреждением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы или травмой добавочного нерва.
В результате травмы происходит полный или частичный надрыв верхнего ствола сплетения, травматизация лестничных мышц и фасций, которая может сопровождаться кровотечением. Спустя некоторое время отмечается стихание острых посттравматических явлений (отека, воспаления), рассасывание гематом. Однако этот процесс сопровождается рубцеванием тканей, что приводит к сдавлению плечевого сплетения и кровоснабжающих его сосудов.
Клиника
Клиническая картина паралича Дюшенна-Эрба довольно типична:
-
пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. -
Голова чаще наклонена и повернута. -
Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок («симптом шарфа»), иногда с упорным мокнутием. -
Поворот головы обусловлен наличием спастической или травматической кривошеи. -
Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья.
При положении ребенка на ладони лицом вниз паретичная конечность свисает, а здоровая рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой (симптом «кукольной ручки» Новика), в подмышечной впадине иногда отмечаются обилие складок в виде островка («подмышечный островок») и кожная перетяжка в проксимальном отделе паретичного плеча (при наличии ее необходимо исключить перелом плеча).
Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны (!), снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный, отсутствует сухожильный рефлекс двуглавой мышцы плеча. При пассивных движениях паретичной руки в плечевом суставе может быть обнаружен симптом «щелканья» (симптом Финка), возможен подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав (подтверждается рентгенологически). Патологическая установка плеча и предплечья приводит к формированию внутриротаторной контрактуры плеча и прона-торной контрактуры предплечья (контрактура Фолькмана). При тяжелом поражении CV и CVI в процесс могут вовлекаться пирамидные пути, что обусловливает появление симптома пирамидной недостаточности в ноге на стороне поражения (усиление коленного и ахиллова рефлекса, реже повышение мышечного тонуса в приводящих мышцах бедра).
Проксимальный паралич Дюшен-на-Эрба чаще возникает справа, может быть и двусторонним, сочетаться с повреждением диафрагмального нерва и церебральной симптоматикой. Нередко положителен симптом натяжения нервных стволов.
Диагностика
-
осмотр -
рентгенологически обнаруживается увеличение расстояния от суставной впадины лопатки до проксимального метафиза плеча. -
УЗИ плечевого сустава, компьютерной миелографии, -
электромиографии, -
электронейрографии, -
МРТ позвоночника.
Оценка проведения импульса по стволу нервного сплетения, проводимая в рамках электронейрографии позволяет установить пре- или постганглионарный характер повреждения. В планировании оперативного лечения опираются преимущественно на данные КТ-миелографии. МРТ менее информативна, из-за наличия двигательных артефактов она может не выявить существующий отрыв корешка плечевого сплетения.
Лечение
Консервативная терапия предусматривает иммобилизацию парализованной конечности специальной шиной, которую снимают лишь для осуществления лечебных и гигиенических манипуляций. Параллельно проводят:
-
массаж, -
лечебную физкультуру, -
рефлексотерапию, -
физиотерапию (УВЧ, соллюкс, электрофорез, электромиостимуляция, парафинотерапия, озокерит).
Фармакотерапия может включать:
-
противовоспалительные и обезболивающие; -
антихолинэстеразные препараты (неостигмин. галантамин); -
медикаменты, улучшающие кровообращение тканей плечевого сплетения (папаверин, эуфиллин, пентоксифиллин); -
средства, повышающие метаболизм нервной ткани (гемодиализат из крови телят, витамины гр. В); -
рассасывающие препараты (алоэ, гиалуронидаза).
При отсутствии должного эффекта проводимой консервативной терапии пациент направляется к нейрохирургу для консультации относительно возможности хирургического лечения. Детям с акушерским парезом операция показана при тотальном характере повреждения; выявлении по данным КТ позвоночника отрыва от спинного мозга формирующих плечевое сплетение корешков; отсутствии у ребенка, имеющего акушерский паралич Дюшена-Эрба, к 3-месячному возрасту активных сгибательных движений в локте. Операция целесообразна на 1-ом году жизни, лучшие результаты дает хирургическое лечение в возрасте до 6-7 мес. Поэтому, если в течение 3-х мес консервативной терапии не было достигнуто значительных успехов в лечении, то следует решать вопрос о проведении операции. Хирургическое вмешательство заключается в пластике нервного ствола и проводится с применением микрохирургической техники.
В периоде остаточных явлений восстановление нервного ствола не представляется возможным. Для формирования более выгодного в функциональном плане положения пораженной конечности и некоторого увеличения объема ее функций могут проводиться реконструктивно-пластические ортопедические вмешательства.
________________________________________________________________________________
16. КЕФАЛОГЕМАТОМА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.
________________________________________________________________________________
Кефалогематома. Наружная кефалогематома - родовая травма, кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа; может появиться четко лишь через несколько часов после родов (чаще в области одной или обеих теменных и реже в области затылочной кости); наблюдается у 0,4-2,5% новорожденных (Mangurten H.H., 2002).
Причина
Причина поднадкостничного кровоизлияния - отслойка надкостницы при движениях головы в момент ее прорезывания, реже - трещины черепа (5-25%).
Клиника
Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, при осторожной пальпации обнаруживается флюктуация и как бы валик по периферии. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, хотя иногда бывают петехии.
В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, нередко наблюдается желтуха из-за повышенного внесосудистого образования билирубина. На 2-3-й неделе жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, и полная резорбция наступает к 6-8-й неделе. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко - нагноение.
Очень редко кефалогематома - первое проявление наследственных коагулопатий. У недоношенных кефалогематома может ассоциироваться с генерализованным внутриутробным микоплазмозом.
Всем детям с большими кефалогематомами (диаметр более 6 см) необходимо делать рентгенограмму черепа для исключения трещины.
В зависимости от диаметра кефалогематомы выделяют 3 степени заболевания:
-
I степень – не более 4 см, -
II степень – от 4 до 8 см, -
III степень – 8 и более см.
При наличии нескольких очагов их диаметр суммируется и оценивается как одно кровоизлияние. С учетом места возникновения различают теменную (наиболее характерная), лобную, затылочную (менее распространенные) и височную (крайне редкая) кефалогематомы. Существуют изолированные и сочетанные формы заболевания. Изолированная кефалогематома не сопровождается другими патологиями. О сочетанной кефалогематоме говорят при одновременном наличии поверхностного кровоизлияния, переломов костей черепа и повреждения тканей головного мозга (отека, кровоизлияний в мозговую ткань, неврологических расстройств).
Диагностика
Диагностика кефалогематомы базируется на анамнестических и физикальных данных, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. Важную роль играет дифференциальная диагностика. Из анамнеза удается установить наличие провоцирующих факторов со стороны матери и/или ребенка. Физикальное обследование позволяет выявить опухолевидное образование над одной из костей черепа новорожденного (чаще всего над теменной). При детальном обследовании оцениваются консистенция и четкость краев образования, наличие пульсации и флюктуации.
Лабораторные тесты при кефалогематоме малоинформативны и обычно используются для исключения других заболеваний. Иногда в общем анализе крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в биохимическом – повышение общего билирубина за счет непрямой фракции. Обязательным методом диагностики кефалогематомы является нейросонография, позволяющая обнаружить эхонегативную зону между периостом и костью, а также подтвердить отсутствие поражений тканей головного мозга. Рентгенологическое исследование дает возможность исключить или подтвердить переломы костей черепа и выявить отслоение надкостницы с четкой границей в пределах одной кости. При неоднозначности полученных результатов и подозрении на повреждение тканей ЦНС используют КТ. Дифференциальную диагностику кефалогематомы проводят с подапоневротическим кровоизлиянием, родовой опухолью, грыжей головного мозга, редко – врожденным микоплазмозом и коагулопатиями.
Лечение
Первые 3-4 дня жизни кормить сцеженным материнским молоком из бутылочки, а далее при стабильном состоянии приложить ребенка к груди. Витамин K (если не введен при рождении) однократно внутримышечно. Несмотря на то, что иногда кефалогематомы инфицируются, кальцифицируются, и после рассасывания больших (более 8 см в диаметре) кровоизлияний может резко истончаться подлежащая костная пластинка или образовываться костные кистообразные наросты, неонатологи на протяжении многих лет отказывались от какого-либо хирургического вмешательства. В настоящее время тактика несколько меняется: принято пунктировать кефалогематомы более 7-8 см в диаметре в конце первой недели жизни. Линейные трещины черепа какого-либо специфического лечения не требуют.
________________________________________________________________________________'>________________________________________________________________________________
17. ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ПРИЧИНЫ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.
________________________________________________________________________________
Задержка внутриутробного развития определяется как синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорожденного снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) ниже 10 перцентиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста.