Факторы предрасположенности к ЗВУР

Материнские-• возраст матери > 35 лет;

• 
  этническая принадлежность ;
  
• 
  предстоящие первые роды ;
  
• 
  одноплодная беременность после ЭКО;
  
• 
  социальный статус – незамужние ;
  
• 
  индекс массы тела менее 20;
  
• 
  интервал между беременностями < 6 месяцев, ≥ 60 месяцев;
  
• 
  повторяющиеся эпизоды кровянистых выделений из половых путей в первом триместре еременности;
  
• 
  ЗВУР плода в анамнезе;
  
• 
  мертворождения в анамнезе;
  
• 
  многоплодная беременность;
  
• 
  переношенная беременность;
  
• 
  сердечно-сосудистые заболевания (хроническая артериальная гипертензия);
  
• 
  преэклампсия или эклампсия (преэклампсия в анамнезе);
  
• 
  эндокринные заболевания (сахарный диабет с сосудистыми проявлениями);
  
• 
  врожденные тромбофилии (АФС в анамнезе);
  
• 
  любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.
  

Плацентарные:

• 
  фето-фетальный трансфузионный синдром,
  
• 
  плацентарные аномалии,
  
• 
  предлежание плаценты,
  
• 
  частичная отслойка плаценты,
  
• 
  аномалии формирования и прикрепления пуповины,
  
• 
  многоплодная беременность,
  
• 
  маловодие.
  

Внешние:

• 
  недостаточное питание,
  
• 
  курение,
  
• 
  употребление алкоголя, лекарственных, наркотических средств.
  

Наследственные факторы:

• 
  генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.
  

Патогенез

 Перечисленные этиологические факторы  действуют на плод непосредственно (например, радиация, летальные мутации, инфекционный агент) или нарушая маточно-плацентарное кровообращение и функции плаценты. Плацента, выполняя транспортную, «дыхательную», метаболическую и барьерную функции, является также регулятором иммунобиологических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод. Нарушение транспортной функции приводит к снижению обеспечения плода энергетическими субстратами (как следствие этого - к задержке внутриутробного развития). Недостаточность ее «дыхательной» функции вызывает гипоксию, дефицит АТФ, что, в свою очередь, ведет к развитию патологического ацидоза,

---

нарушает функции мембран клеток, лизосом, митохондрий, сосудистой стенки.

Указанные процессы сопровождаются повреждением клеток, тканевой гипоксией, повышением сосудистой проницаемости, расстройствами микроциркуляции, нарушением водно-электролитного баланса, еще более ухудшающими энергетические процессы в тканях, в частности мозга, и вызывающими энцефалопатии. Повреждения сосудистой стенки и ацидоз активируют коагу-ляционный фактор XII, систему кининов, комплемента, что способствует развитию тромбогеморрагического синдрома со всеми возможными последствиями повреждения органов.

Длительная внутриутробная гипоксия ведет к расстройствам морфогенеза, появлению дизэмбриогенетических стигм, задержке внутриутробного развития. Существенную роль при этом, по-видимому, играет нарушение гормонального статуса, которое может быть связано с нарушением эндокринной функции плаценты. На становление функции желез внутренней секреции плода непосредственное влияние оказывают соответствующие железы матери, гормоны плаценты и обмен веществ.

---

Классификация

Систематизация клинических форм задержки развития плода основана на оценке выраженности отставания фетометрических показателей в сравнении с нормой и пропорциональности отдельных параметров роста. О первой степени нарушений свидетельствует задержка развития на 2 недели, о второй — на 3-4 недели, о третьей — более 4 недель. Важным критерием для оценки прогноза и выбора врачебной тактики является классификация с учетом соотношения отдельных показателей развития между собой. По этому признаку специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют такие формы гипотрофии плода, как:

Симметричная. Окружность головы, рост и вес плода уменьшены пропорционально в сравнении со средними нормативными показателями для определенного срока беременности. Чаще выявляется в первом-втором триместре.

Асимметричная. Уменьшен только размер живота ребенка (на срок в 2 недели и более). Остальные показатели соответствуют сроку. Обычно возникает в 3-м триместре на фоне признаков фетоплацентарной недостаточности.

Смешанная. Определяется более чем двухнедельное отставание от норматива размеров живота, другие показатели также незначительно уменьшены. Обычно признаки этого варианта задержки проявляются на поздних сроках.

*Классификация из лекции

P05.0 «Маловесный» для гестационного возраста плод

Обычно относится к состоянию, когда масса тела ниже, а длина тела выше 10-го перцентиля для гестационного возраста.

«Маловесный» для рассчитанного срока

P05.1 Малый размер плода для гестационного возраста

Обычно относится к состоянию, когда масса и длина тела ниже 10-го перцентиля для гестационного возраста.

Маленький для рассчитанного срока плод

Маленький и «маловесный» для рассчитанного срока

P05.2 Недостаточность питания плода без упоминания о "маловесном" или маленьком для гестационного возраста

Новорожденный, у которого нет снижения массы тела, но отмечаются признаки недостаточности питания, такие, как сухость, шелушение кожи и неполноценность подкожной клетчатки.

---

Исключены: недостаточность питания плода с упоминанием о:

«маловесности» для гестационного возраста (P05.0)

малом размере для гестационного возраста (P05.1)

P05.9 Замедленный рост плода неуточненный

Задержка роста плода БДУ

Клиника и диагностика

Диагностика задержки роста плода возможна с помощью наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирования. Скрининговым методом диагностики задержки роста плода служит определение ВДМ, отставание которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить нарушение роста плода.

Более объективную информацию даёт ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень задержки роста плода. Ультразвуковая фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель.

Симметричная задержка роста, при которой отмечают пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (размеров головы, живота, длины бедра), встречается у 10–30% беременных с синдромом ЗРП.

Правильная диагностика данной формы задержки внутриутробного развития плода возможна при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, когда выявляют отставание темпов прироста фетометрических показателей. К ультразвуковым критериям, значимым для выявления задержки роста плода, относят вычисление отношения окружности головки к окружности живота плода. При симметричной форме задержки внутриутробного развития плода значения окружности головки и окружности живота у плода снижены в равной степени, поэтому это отношение имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 дает основание предположить задержку роста плода.

В то же время симметричное отставание фетометрических показателей не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз ЗРП, так как маленькие размеры плода («small for date») могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, то есть генетически детерминированы.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода характеризуется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70–90% беременных с синдромом задержки роста плода. Диагностика асимметричной формы задержки роста плода не представляет затруднений при проведении ультразвуковой фетометрии, при этом диагностически значимым является отношение окружности головки к окружности живота плода. При асимметричной форме задержки внутриутробного развития плода это отношение превышает гестационные нормы (при физиологическом развитии плода это отношение до 32 нед превышает 1,0; на 32–34 нед оно приближается к 1,0; после 34 нед — ниже 1,0).

---

На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень задержки роста плода. При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед. Степень тяжести асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода коррелирует с такими проявлениями хронической плацентарной недостаточности, как преждевременное созревание плаценты, уменьшение её толщины, а также маловодие.

При задержке внутриутробного развития плода независимо от её формы для определения компенсаторных возможностей плода необходимо оценить его функциональное состояние. Задержка роста плода (чаще асимметричная форма) нередко сочетается с гипоксией, которую выявляют при КТГ, допплерометрии плодовоплацентарного и плодового кровотока, изучении биофизического профиля плода.

При выраженной задержке внутриутробного развития плода (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.

Отставание фетометрических параметров при симметричной форме задержки внутриутробного развития плода происходит во второй половине беременности, нередко сопровождаясь гемодинамическими нарушениями маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения. При выявлении симметричной формы задержки роста плода существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода наблюдается после 30 нед, пороки развития плода встречаются редко.

Лечение

Тактика ведения беременности и родов при задержке внутриутробного развития плода зависит от этиологии данной патологии, срока беременности, формы и степени выраженности задержки роста плода и направлена на коррекцию нарушений в системе мать-плацента-плод

Для оценки темпов роста плода и его функционального состояния на фоне проводимой терапии необходимо проводить повторные УЗИ (через 7–14 дней) с допплерометрией кровотока в системе мать-плацента-плод (каждые 3– 5 дней), а также кардиомониторное наблюдение (ежедневно). Если на фоне проводимой терапии нормализуются темпы прироста показателей развития плода и его функциональное состояние находится в пределах нормы (компенсированная форма плацентарной недостаточности), можно продлить беременность. Родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости лёгких плода.

---

Смотрите также файлы

• Образовательное учреждение высшего образования уфимский университет науки и технологий.doc

• .docx

• Задания по суммативному оцениванию за 3 четверть суммативное оценивание за раздел Подросток в современном мире Подраздел.docx

• Тяговые расчеты.docx

• Сабаты таырыбы азатарды рутайпалы рылымыны ерекшеліктері Осы сабата ол жеткізілетін оу масаттары (оу бадарламасына сілтеме).docx