Транзиторная полицитемия. Встречается у части здоровых новорожденных первых нескольких дней жизни. Все новорожденные имеют полицитемические показатели по отношению к показателям детей старше 1 мес, ибо в 1-й день жизни гематокритное число у них 0,55±0,06, тогда как у взрослых 0,35-0,45. Более того, в первые часы жизни происходит гемоконцентрация (максимум к 4-6 ч) - нарастание уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, увеличение гематокритного числа (табл. 4.3). Выраженность этой тенденции зависит от многих факторов: течения родового акта, объема плацентарной трансфузии, условий внутриутробного развития перед родами и т. д.

Полицитемию диагностируют у новорожденных, имеющих венозное гематокритное число 0,7 л/л и выше или уровень гемоглобина 220 г/л и выше. Она развивается у 2-5% здоровых доношенных новорожденных. У недоношенных детей с массой тела при рождении, отстающей от срока гестации и длины тела, транзиторные полицитемия и гипервязкость крови встречаются в 7-15% случаев. Этот синдром развивается также у детей с фето-фетальной материнско-фетальной, выраженной плацентарной трансфузией (при родах на дому, поздней перевязке пуповины, предлежании плаценты и др.), а также у переношенных детей, при синдроме Беквита, неонатальном тиреотоксикозе, диабете у матери. 

Транзиторная гиперволемия. В дыхательных путях плода находится легочная жидкость (по составу отличается от околоплодных вод) в момент родов в количестве примерно 15 мл/кг массы тела ребенка. Сразу после рождения плодная легочная жидкость всасывается в кровь и лимфу (только 30% легочной жидкости «выдавливается», «вытекает» при прохождении ребенка по родовым путям), что является одним из факторов, определяющих увеличение объема циркулирующей крови сразу после рождения. Другой причиной увеличения ОЦК в это время является очень активная секреция антидиуретического гормона сразу после рождения. ОЦК в первые минуты жизни существенно зависит от времени пережатия пуповины, количества крови, которое получает ребенок после рождения из плаценты - плацентарной трансфузии (ПТ). Объем плацентарной трансфузии максимален при перевязке пуповины после прекращения ее пульсации, или через 3-5 мин, и может составлять

---

, по данным разных авторов, от 20 до 35 мл/кг массы тела ребенка. Считается, что 25% объема ПТ ребенок получает в течение первых 15 с, 50% - 30 с, 80% - 60-90 с после рождения. Объем ПТ в первую минуту зависит и от положения ребенка по отношению к плаценте: если его подняли выше плаценты, ПТ уменьшается, а если ниже - повышается. Обычно у доношенного ребенка пережимают пуповину в течение 5-15 с после рождения. У доношенных детей с поздним (через 3 мин) пережатием пуповины в первые часы жизни может быть низкая двигательная активность, отечность, тахикардия и повышение АД, слабое сосание, «хрюкающее дыхание» и длительно выслушивающиеся хрипы в легких, гиперкалиемия, патологическая активация фибринолиза, а в дальнейшем - более выраженные транзиторные желтуха, снижение массы тела, тахипноэ, но сглажен половой криз.

По данным разных авторов, ОЦК при рождении у доношенных детей колеблется от 65 до 80 мл/кг, повышаясь через 0,5-1,0 ч на 20-30 мл/кг. Исчезает транзиторная гиперволемия во второй половине первых суток жизни. Средняя величина ОЦК (для различных расчетов) у доношенных детей в раннем неона-тальном периоде принята как 85-90 мл/кг. Ввиду большого варьирования ПТ и ОЦК при рождении введение больших количеств жидкости (более 2 мл/кг) в пуповинные сосуды должно проводиться лишь при наличии клинических показаний - «симптоме белого пятна» более 2 с (аргумент в пользу дефицита ОЦК).

В то же время у недоношенных (33-32 нед и менее) ПТ в течение 1,5-2 мин приводит к уменьшению частоты СДР, а отсюда и к снижению летальности.

Транзиторное нарушение метаболизма миокарда. Пограничное состояние, развивающееся у подавляющего большинства новорожденных сразу после рождения. На ЭКГ регистрируют нарастание перегрузки предсердий, перегрузку правого желудочка, снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполя-ризации, а у части детей и блокаду правой ножки пучка Гиса. Это сопровождается транзиторным увеличением размеров сердца и приглушением тонов, тахикардией. В генезе нарушения метаболизма и сократимости миокарда в первые часы жизни имеют значение: перестройка гемодинамики после рождения, нарастающие в родах гипоксемия и в первые минуты жизни - ацидоз и гиперкап-ния, сгущение крови при одновременном высоком уровне адреналина, неэсте-рифицированных жирных кислот в крови, активированном перекисном окислении липидов. Указанные изменения достигают максимума к 30 мин - 1 ч, далее к окончанию периода аутостабилизации постепенно они ликвидируются, но у недоношенных, детей с перинатальной патологией транзиторная дисфункция миокарда может персистировать до 2 нед.

---

________________________________________________________________________________

19. КРИТЕРИИ ДОНОШЕННОСТИ, НЕДОНОШЕННОСТИ, ПЕРЕНОШЕННОСТИ. КРИТЕРИИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗРЕЛОСТИ.

________________________________________________________________________________

Доношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. Большинство доношенных имеют массу тела от 2500 до 4000 г и длину тела от 46 до 52 см.

Морфологические признаки:

• 
  Кожа гладкая, бархатистая, ярко-розовая;
  
• 
  Ручки и ножки одинаковой длины, полусогнуты;
  
• 
  Пупочное кольцо на середине расстояния между лоном и грудиной;
  
• 
  Стопы исчерчены многочисленными бороздами;
  
• 
  Пушковый волос ( лануго ) на плечах, спинке, на лбу, на головке;
  
• 
  Швы на головке не более 5 мм, роднички - большой ;
  
• 
  Ногти до конца ногтевых ложе;
  
• 
  Ушные и носовые раковины плотные, сформированы;
  
• 
  Наружные половые органы сформированы
  

Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания 37-й недели беременности. Массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см имеют 70-80 % недоношенных детей; массу и рост, характерные для доношенных новорожденных – 20-30%. Недоношенные дети характеризуются морфофункциональной незрелостью.

Морфологические признаки недоношенности:

• 
  непропорциональное телосложение,
  
• 
  голова относительно больших размеров с преобладанием мозговой части,
  
• 
  открытые швы черепа, малый и боковой роднички,
  
• 
  низкое расположение пупочного кольца,
  
• 
  слабое развитие подкожно-жировой клетчатки, обильное лануго, низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей;
  

• 
  мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам;
  
• 
  у мальчиков отмечается недоопущение яичек,
  
• 
  у девочек - половая щель зияет,
  
• 
  недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.
  

Переношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 42 недели и более. Его масса и длина тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев он может иметь относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью.

---

Морфологические признаки переношенности:

• 
  сухость, шелушение, мацерация кожи,
  
• 
  прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа,
  
• 
  в ряде случаев наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.
  

Морфофункциональная незрелость оценивается по шкале Баллард (наверное)



Оценка гестационного возраста

Баллы	Недели	Баллы	Недели
5	26	30	36
10	28	35	38
15	30	40	40
20	32	45	42
25	34	50	44

________________________________________________________________________________

20. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

________________________________________________________________________________

Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного - расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленноепервичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. (МКБ-10 P22.0.)

Чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении, чем вышевроятность РДС.

Основными причинами развития РДС у новорожденных являются:

---

1) нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное сфункциональной и структурной незрелостью легочной ткани;

2) врожденный качественный дефект структуры сурфактанта (крайне редко)

*Беременным женщинам на сроке гестации 23-34 недели при угрозе преждевременныхродов следует назначать курс кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных иснижения риска возможных неблагоприятных осложнений таких, как ВЖК и НЭК.

Факторы риска

1. Развитие РДС у сибсов;

2. Гестационный диабет и сахарный диабет 1-го типа у матери;

3. Гемолитическая болезнь плода;4. Преждевременная отслойка плаценты;

5. Преждевременные роды;

6. Мужской пол плода при преждевременных родах

7. Кесарево сечение до начала родовой деятельности;

8. Асфиксия новорожденного.

Клиническая картина

• 
  Одышка, возникающая в первые минуты – первые часы жизни;
  
• 
  Экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе;
  
• 
  Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины,подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременнымвозникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»);
  
• 
  Цианоз при дыхании воздухом;
  
• 
  Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации;
  
• 
  Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.
  

{Для клинической оценки степени тяжести дыхательных нарушений и эффективности респираторной терапии пользуемся шкалой Сильверман (Silverman) у недоношенных и по шкале Доунс (Downes) у доношенных новорожденных.}

Диагностика

Рентгенологическая картина РДС от небольшого уменьшения пневматизации до «белых

легких», диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярныйрисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).

Лабораторные исследования: кислотноосновное состояние, газовый состав, уровень глюкозы и анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключенияинфекционного генеза дыхательных нарушений: КАК крови с подсчетом нейтрофильногоиндекса; СРБ; микробиологический посев крови; ПРОКАЛЬЦИТОНИН (для диф. диагнозас ранним неонатальным сепсисом).

Задачи респираторной терапии у новорождённых с РДС:

---

Смотрите также файлы

• Образовательное учреждение высшего образования уфимский университет науки и технологий.doc

• .docx

• Задания по суммативному оцениванию за 3 четверть суммативное оценивание за раздел Подросток в современном мире Подраздел.docx

• Тяговые расчеты.docx

• Сабаты таырыбы азатарды рутайпалы рылымыны ерекшеліктері Осы сабата ол жеткізілетін оу масаттары (оу бадарламасына сілтеме).docx