Файл: Рекомендации-аГУС.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 17.03.2024

Просмотров: 15

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Рекомендация 8. Генетичисслявляетсядованиескоенеобходимымдл

 

 

 

установленияди гГУСнеиграетозародлрешениявопросатактике

 

 

 

 

лечения больного.

Однакогенетичисследованиеское

еобходимодляопределения

 

прогнозатрансплантациипочки,еслонапланируется

 

,присемейныхформааГУС

 

ирецидивахзаболевания

 

.

 

 

 

 

Комментарий

 

 

 

 

 

 

Отсутствие необходимостигенетичисследованиядлядиагностикискогоаГУСосновано

 

 

 

натом,чтоутациигеноврегуля

 

 

торныхбелковальтернативногопутиактивации

 

 

комплементавыявляютсяубольныхнаследственнымаГУС60

 

 

-70%случаев,при

 

спорадичформболезниской

 

 

– всего30%Такимобразом,.отрицательныйрезультат

 

 

генетическрининупациентанесомненнойкогТ

 

МАнеисключаетналичияаГУС.

 

Выполнениегенетичисследованиязаскогонеменимах2 т цев

 

 

,апрогноз

 

одинаковубольныхкакснеидентифицированными,такс

 

 

 

мутациями.Поэтому

 

для диагностикиаГУСназначени

я

лечегенетическоия

е

исследование значениянеимеет

. Однакопослетрансплантациипочкирискрецидива

 

 

аГУС,определяющегопрогноз,зависитотвидамута( блицаций

 

 

1)Именно. поэт му

 

приподготовкетрансплантациипочкиобследованияпациентааГУС

 

 

 

 

необходимовключат

 

ьгенетичиссл. ескоедование

 

 

 

Рекомендация 9. УвзрослыхпациентовТМАнеобхпроводитьдимо

 

 

 

дифференцдиагностикуаГУСстемнымиальнуюзаболеваниямиСКВ,(

 

 

 

 

катастрофическийАФС)ВИЧ

 

-инфекцией.РазвитиесимптомокомплексаТМА

во

врбеременностимяв

 

 

послериодетребуетодовомтакжеисключения

 

 

специфическихакушерскихпричинданнойпатологии.

 

 

 

 

Комментарий (Таблица 2)

 

 

 

 

ВзрбоильныеслыеподроссимтомокомплексомкиТМАнуждаютсявисключении

 

 

 

 

системныхзаболеваний,первуюочередь,СКВАФС.Посл

 

 

 

еднийможетразкаквиться

 

рамкахСКВвторичный( АФС),таккаксамостоятельноезаболепер( АФСв)аниеичный.

 

 

 

 

Сочетаниеклинико

 

-лабопраторныхоявленийТМАс

наличантифосфолипидныхем

 

антителбезусловносвидетельспользудиагнозака«твуетастрофически

 

 

йАФС»,

 

независимооттого,имеютсялиупациентаилиотсутствуютклинические

 

 

 

 

иммунологическиепризнакиСКВ.

 

Всвязиэт м

убольныхснесомненнымналичием

 

ТМАследуетобязатопрсерологльнодемаркерыятьиСКВ,иАФСческие,поскольку

 

 

 

 

выявленный упациспмаркеровектрнопрт деляетрапевтак. тическую

 

Кроме

системныхзаболеваний,необходимоисключатьВИЧ

 

 

-инфе,такакцию

средипациентов

 

сВИЧ -инфекцичастотаТМАвыше, общеймпопуляции,возрастает

 

 

 

прогрессированиемзаболевания.

 

 

 

 

 

РазвитиеТМАвовремябеременностисразупослеродовтребуетнезамедлительной

 

 

 

верификациидиагноза,чтоопрепрогноздмателяиплодае.Акушерскаятри« ТМА»

 

 

 

 

можетбытьпредставленанетолькоаГУСиТТПразграничение( которыхпроводится

 

 

 

 

тежеметодами

 

,чтоивнеб ременности)

,ноиспецифическимигестационными

 

видамипатологии

– преэклампсией HELLP-синдромом,требующиминезамедлительной

 

верифик,таккакотэтогозавциыбортакситлеченияпрогнозки.

 

 

 

 

Рекомендация 10Удетейс. клинико

-лабораторнымипризнакамиТМАследует

 

проводитьдифференциальнуюдиагностикумеждуаГУС,типичнымГУС,также

Streptococcus

pneumoniae,продуцирующим

 

ГУС,индуцированным

 

 

нейраминид,метилмалоновойацидуриейзу

 

 

 

 

Комментарий (Таблица2):

 

 

 

 

ГУС,ассоциированный

Streptococcus pneumoniae,встречаосновномудетейся

 

 

младшелет2исостаоков5%лсоехяетлучаевГУСдет.Нейраминидаза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18


Streptococcus pneumoniae атакуетN

-ацетил-нейраминовуюкислотуповерхностиклеток,

 

 

делаядоступнымдлявзаимодействиясобстве

 

ннымиIgMантителамикриптантиген

 

(холодовой)

Томсена-Фриденрейха (Tантиген)

- компонентклеточныхмембран

 

эри,тро,мбоцитоввэндклетоктеиальныхуб.ПоложительныйчковтестнаТ

 

 

 

-

активациюсвидетельоповышенномрискеразвитиятвуетГУСопред

 

 

еляет

терапетакв(тиведСЗПкучинеотмытыхниескуюэритпроцпривтопоказанов

 

 

 

 

этойформеГУС).

 

 

 

 

 

 

ЧастотаметилмалацидурсредноворожденныхновиистранахЕвропый1:48000

 

 

 

 

- 1:61000ВРоссийскойФедерацииточн. частотаз болеваниянеопределен

 

 

а.При

 

подозрениинаметилмалоновуюац пациентовдуриисТМАнеобхпроведениедимо

 

 

 

 

анализауровнейаминокислот

-

изолейцметионина,валина, треонинавкрови,

 

 

определенсодевк ацжанияовиелкарнитиновгомоцистеина,почечнойэкскреции

 

 

 

 

гомоцистинаиорганическихкислот

- метилмалоновой, 3

-гидроксипропионовой, 3

-

гидрокси-n-валериановой,метиллим,пропионилглицина.Дляподтвержденияной

 

 

 

диагнозамедико

 

-генетическогоконсультирвозмпр мжноведелвакулярноние

 

 

-

генетичисследованиядляского

 

выявлмутацийгенMUT,ахя В MMAA, MMA

 

ММАСНС,

 

DHC, MCEEУспехтерапГУСпрэтойф.иирмепрделяется

 

 

 

использовспециализированныхемпродуктовнаосновеаминокбезметионина, слот

 

 

 

 

треон,вал,изолейцина,назначенлевокарниглиицитина

 

 

дляусиления

 

связываниятоксичногопропионил

 

-радикала,корревторичнойкарнитиновойции

 

 

недостаикофакторнойочностиерапиивитамВ12. ном

 

 

 

 

Таблица 2. ДиффередиагностикааГУСциальная

Заболевание

ТипичныйГУС

Наследственнаяилиприобретенная ТТП Нарушениеметаболизкобаламина

(метилмалоноваяацидурия) – исключитьудетейввозрастедо6 месяцев

удетейивзрослых

Дифференциально-диагностические признаки

положительныйрезультатпри бактериологическомисследованиикала: понасредуевдляыявленияSTEC (Mac ConkeyдляO157:H7), определениев образцахфекалийДНК энтерогеморрагическихEметодом.coli

ПЦР; выявлесывороанктииетелке липополисахаридамнаиболее распространенныхвданномрегионе серотиповE.coli.

дефицит ADAMTS-13,антителак

ADAMTS-13

тяжмелыйтаболическийацидкетоз, , гиперглицинемия,гипераммониемия, гиперурике,гиперго, моцистеинемия гипогликемгипергликемия/ ,повышение вкровиуровняпропионилкарнитина,в некоторыхслучая

метилмалонилкарнитинаснижение содержсвободногокарнитинания,моче значительноеповышениеконцентрации метилмалоновойкислоты,

19


Streptococcus pneumoniae -

индуцированныйГУС – исключитьу детейввозрастедолет5

Беременность.Исключить HELLPсиндром преэклампсию,ТТП Аутоиммунныезаболевания (системкрасволчанка,ная антифосфолипидныйсиндром)

ВИЧ

3-гидроксипропионовой, 3

-гидрокси-n-

валериановой,метиллимоннойкислоты,

 

гомоцист,мутацгеновMUT,иная MMAA,

 

MMAВ,ММАСНС,

 

DHC, MCEE

ложноположительныйтестКумбса,

 

положиросткультуркровь(ельн, ый

 

 

ликвор)илиПЦР

 

, положительнаяреакция

активацииТ

-лимфоцитовэкспозиция(

антигеновТомсен

 

-Фриденрейхана

эритроцитах)

 

 

тестнабеременность,

ферменты печени,

срокгестации

 

 

 

Анти-ДНК-антитела, антинуклеарные антитела,антикантрд, ителаолипиновые анти-β2-ГП1 -антитела,волчаночный антикоагулянт положрезультатиммутельныногое блоттинганаВИЧ -инфекцию

ТМАнафонезлокачественныхновообразован,химио( , ерапииомцинй

блеом,цисплатин, нгибитоцин рыVEGF),трансплантацииприема лекарственныхпрепаратоворальные( контрацептивы,ингибиторы кальц,тиклопйнейрина,клопидогрель, нтерферондин,хинин)

7. ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

ЦелямитерапииаГУС,помимообеспечениялучшейвыживаемостибольных,

 

 

 

 

являютсяингибиция

 

неконтролируеактивациикомплемента, ой

 

 

купированиеклинико

 

-лабопраторныхоявленийТМА,сохранение

 

 

 

улучшенпоражефункцииорга(нныхов

 

 

 

втомчисле,

предотвращение

развитиятермипочнеальнойчнойдостаточности,

 

 

избавлениеот

потребности вдиализных методахлечения

,недопущениепоражениядругих

 

внутреннихорганов,кромепоч),улучшкачестважизнипацние. ентов

 

 

 

 

7Лечениевзрослых.1 пациентоваГУС

 

 

 

 

 

 

Рекомендация11.

 

ВсебольныеспризнакамиТМАдолжныбыть

 

 

 

госпитализированы

в многопрофильныест

ацисхорошонарыоснащенным

 

отделереанимацииинтенсивнойемтерапии.

 

 

 

 

 

 

Комментарий: Госпитализациявподобныестационарыобуслнеобходимостьювлена

 

 

 

примендиализныхелечтодовнияге(ниямодиализ,

 

 

 

продленнаявеновенозная

 

гемодиафильтрация)

,искусственн ойвентиляциилегкихИВЛ()

 

иплазмотерапии

(ПТ) .

Рекомендация12.

 

ВсемвзрбольнслымвпервыемявленнойТМАили

 

 

 

рециаГУС,диагнкотороговомбылустазранее, овленазначается

 

 

 

 

плазмотерапия (ПТ)

. Плазмотерапияможетпроводиться

 

режимах

инфузий

свежезамороженнойплазмы(

ИСЗП,ИП )илиплазмообмена

(ПО) ,причемрежим

плазмообменаболеепредпочтителен.

 

 

 

 

 

Комментарий: Хотяпроспективные

клиническиеисследованияполечениюаГУССЗП

 

 

отсутствуют,ПТтечнениесколькдесятилетийэмпирическихспользуетс

 

 

 

якак

20



предпочтительныйметодлеченияэтогозаболевания,посколькунакопленныйэтотсрок

 

 

 

 

 

 

 

 

опытсвидетеобуменьшенпациенльствуететальносдействиемаГУСподтов

 

 

 

 

 

 

 

 

плазмотерапии.

Приэтомчастотавосстановлениягематп логическихказателей

 

 

 

 

 

 

функциип

очнпревышк При50%ИПа.циентувводитсяетдонорскаяСЗП,

 

 

 

 

 

 

 

содержфункционактивныещаярегуляторныебелсистемыьнокмплемента,что

 

 

 

 

 

 

 

 

устраняет дефицитсобствестерегуляторовственных

 

 

 

– факторов

H и

I, атакже

прекращает тромбообразование всос

удахмикроцируляторногорусла

 

засчетвведения

естественкомпоплазмыобладающих, ныхентпр втеолактввностьютической

 

 

 

 

 

 

 

отношениисверхкрупныхмультимеровф.В,антикоагулянтовмпонсистемы

 

 

 

 

 

 

 

 

фибринолиза. ПриПО,кромеэтого,пр удалениеисходт

 

 

 

измененныхэндогенных

циркулирующихингибиторовкомплемента

 

и,возможно

циркулирующих

антителк

факторуН

. РежимПОпредпочтительнИП,посколькупозввблядитьее

 

 

 

 

 

 

ольшие

объемыСЗПбезразвитиягиперволемиигипергидратации,чтоособенноважноу

 

 

 

 

 

 

 

 

пациентовсолигур,поражЦНСисердцаей. нием

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендация12.1

. ИнфузииСЗП

необходимо проводить вобъеме

30-40мл/кг

в1 -й

день, 10 -20мл/кгвпоследующиедни.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендация12.2.

В начале терапииследует

провести 5сеансов

ПО ежедневнос

объемомэксфузии40

л/кг/с,

принеобходимости60

-75мл/кг

с замещением

адекватнымобъемомСЗП

(1-1,5расчетногообъемаплазмы)

 

 

. Затемв

последующие2

недели необходимо проводить по5

сеансов

ПО втомжережиме

 

.Далеесеансы

проводятчерездень

 

(3сеансавнеделю)ещевте

 

чех2недельие

. Продолжительность

леченияСЗПнеопределена.РешениепродолжеПТследуетприниматьв и

 

 

 

 

 

 

 

 

зависимостиотегоэффективности.

 

 

 

 

 

 

 

 

Комментарий: Прилечении

аГУСвозможносочрежимовтаниеИП. О

 

 

 

 

 

 

Рекомендация12.

3. СеансыПОследуетпродолжить

 

 

донормализациичисла

 

тромбоцитов,прекращениягемолизаулучшенияфункциипочек.Всвязиэтим

 

 

 

 

 

 

 

 

терапиюСЗПнеобходимоконтролиежедневнымопределениемколичестваовать

 

 

 

 

 

 

 

тромбиуровняЛДГ.цитов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Комментарий: Критериями эффективности ПТслужат

:

 

 

 

 

исчезновениетромбоцитопении

• прекращениегемолиза

,очемсвидетельствуетнормализаци

 

я ЛДГ

 

 

Стойкаянормализация

уровнятромбоцитпрекращениегемолизав

 

втечнменеение2

-

3хдней являетсяпока

заникпремкращению

ПТ. Следуетпомнить,что

врядеслучаев

нормализация гематпологичказатможнесопровождатьсяелейскихулучшением

 

 

 

 

функциипочек.

Этодаетоснованиядляизментактикиле.чения

 

 

 

 

Рекомендация12.

4.

ПациентамсаГУСбезвыраженнойтромбоцитопении

 

 

(число

троменеебоцитов20000/мкл)

 

,неимеющимтя

 

желыхосложненийкровотечения( ),

 

 

трансфузиитромбоконцентрпротивопоказтаны

 

.

 

 

Комментарии: ТрансфузиитромогутусилитьбоцитовпроявленияТМАпациентовс

 

 

 

 

аГУС,посколькупровн эпвыецмикротромбообразованияруютзодысдальнейшим

 

 

 

 

потреблениемтромбоц

 

итов.

 

 

 

 

Рекомендация12.

 

5. Приотсутсвыраженнойтромбоцитопениивии

 

 

кровоточивостиубольныхаГУС

ПТ

следусочетатьназначением

 

 

гепарино.ВовремяострогоэпизерапииТМАобычнда

 

 

ый (нефракционированн ый)

гепаринНФГ()

следуетназначвнутривеннокать

 

пельносдозирскоростьюванной

 

 

введечерез( инфузомат)ияПритаком. режимевведдозаНФГсоставляетния250

 

 

 

-

21