Файл: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года.pdf

Острые лейкозы

Для сокращения продолжительности нейтропении, например при лимфопролиферативных заболеваниях, применяют препараты грану лоцитарного колониестимулирующего фактора. В современных схе мах лечения ОЛ они не используются, однако при необходимости введение этих препаратов при беременности не противопоказано.

Длительный период нейтропении, индуцированной химиотерапией, способствует возникновению различных инфекционных осложнений. Основной принцип лечения инфекций у больных с нейтропенией — эм пирический подход к назначению антибактериальных препаратов: их назначают при первых признаках инфекции до идентификации возбуди теля. Антимикробная терапия должна проводиться согласно существую щим протоколам, основанным на ретроспективном анализе возбудите лей в данном стационаре и их антибиотикочувствительности, с учетом безопасности препаратов для беременных. Наиболее безопасные и эф фективные группы препаратов при беременности — цефалоспорины. За прещается использовать аминогликозиды, фторхинолоны, тетрацикли ны (табл. 2).

Особого внимания заслуживают вирусные инфекции (цитомегалови русная и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса), своевременное выявление и терапия которых позволяют не только купировать проявле ния инфекции у матери, но и избежать осложнений со стороны плода. Для лечения тяжелых форм цитомегаловирусной инфекции (пневмонии, эн терита, гепатита, энцефалита, панкреатита, гематофагоцитарного син дрома и др.) по решению медицинского консилиума можно использовать ганцикловир. Ганцикловир не назначают при наличии только лаборатор ных маркеров инфекции или реактивации вируса в отсутствие клиниче ских проявлений. Первой линией терапии в таких ситуациях служат пре параты иммуноглобулинов (0,5 г/кг). Применение ацикловира показано только при тяжелом распространенном герпетическом процессе.

Своевременная прецизионная терапия инфекционных осложнений невозможна без адекватной диагностики. В связи со скудностью клини ческих проявлений инфекций немаловажная роль в интерпретации ос ложнений при ОЛ отводится данным инструментальной диагностики. Некоторые исследования (лучевые методы) во время беременности крайне нежелательны. При недостаточной информативности физикаль ных и лабораторных методов целесообразно провести МРТ или УЗИ предполагаемого очага инфекции.

Оценка состояния плода

Акушеры гинекологи оценивают состояние плода на фоне химиоте рапии с помощью неинвазивных методов прямого исследования плода и его функций, состояния маточно плацентарного и плодо плацентарно го кровотока, тонуса матки: ультразвуковой визуализация и фетометрии, кардиотокографии (КТГ), ультразвуковой допплерометрии скорости кровотока в сосудах плода, пуповины, плаценты и матки.

374

Протокол лечения острых лейкозов у беременных

Таблица 2. Применение антимикробных препаратов при беременности [43]

375

Острые лейкозы

Таблица 2 (окончание). Применение антимикробных препаратов при беременности [43]

УЗИ и допплерометрию проводят начиная с 22—26 й недели бере менности не реже 1 раза в 2 недели. При необходимости данные исследо вания можно проводить чаще.

376

Протокол лечения острых лейкозов у беременных

Начиная с 32 й недели беременности желателен ежедневный кардио мониторинг плода.

При ухудшении состояния плода необходимо выполнить преждевре менное родоразрешение путем кесарева сечения с участием бригады реа ниматологов неонатологов.

Роды и послеродовый период

В целом при ОЛ срок родов в каждом случае должен определяться ин дивидуально, по принципу наибольшей безопасности для здоровья как матери, так и ребенка. Если течение заболевания позволяет, химиотера пию прекращают за 3 недели до родов, чтобы избежать цитопении у но ворожденного [44]. Возобновление специальной терапии рекомендуется не ранее чем через 3—4 недели после родов — для сведения к минимуму риска инфекционных и геморрагических осложнений в послеродовом периоде (при разных вариантах ОЛ эти сроки могут незначительно раз личаться).

Метод родоразрешения зависит от состояния женщины и акушер ской ситуации. При отсутствии противопоказаний и доношенной бере менности рекомендованы роды через естественные родовые пути. Кроме традиционных акушерских показаниями для оперативного родоразре шения служат: панцитопения вследствие проведенной химиотерапии, необходимость немедленного начала противоопухолевой терапии при неподготовленных родовых путях, тяжелые инфекционные осложнения в послекурсовом периоде химиотерапии при сроке беременности более 30 недель, прогрессия ОЛ (резистентность к терапии). В случае высокого риска жизнеугрожающих инфекционно геморрагических осложнений кесарево сечение может дополняться экстирпацией матки без придат ков.

При плановом преждевременном родоразрешении (на сроке бере менности 24—34 недели) необходима профилактика респираторного ди стресс синдрома плода — терапия глюкокортикоидными гормонами, способствующая ускорению созревания легких: дексаметазон, 8— 12 мг/сут (в/в по 4 мг 2 раза в сутки в течение 2—3 дней или внутрь по 2 мг 4 раза в сутки в 1 й день, 3 раза в сутки во 2 й день, 2 раза в сутки в 3 й день) [45].

Поскольку в послеродовом периоде необходимо продолжать химио терапию, у больной должна быть подавлена лактация (большинство про тивоопухолевых средств проникает в материнское молоко). Лактацию прекращают медикаментозно, назначая бромокриптин (Парлодел) или каберголин (Достинекс). Парлодел назначают на срок от 3 дней до 2 не дель, в зависимости от выраженности лактации: в первый день — 1/2 таб летки 2 раза в сутки во время еды, затем в течение 13 дней по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки. Для предотвращения начала лактации прием пре парата следует начинать через несколько часов после родов. Достинекс назначают по 1/2 таблетки 2 раза в сутки в течение 2 дней.

377

Острые лейкозы

Заключение

Перечислим еще раз ключевые моменты терапии ОЛ при беременно сти.

Проведение химиотерапии ОЛ в полных дозах при беременности яв ляется обязательным. Тактика определяется вариантом ОЛ, сроком беременности, наличием осложнений.

Дозы цитостатических препаратов у беременных рассчитывают исхо дя из веса и роста пациентки до беременности без предполагаемой массы ребенка, плаценты, околоплодных вод.

При проведении терапии ОЛ на фоне беременности необходимо уча стие и гематолога, и акушера гинеколога. Лечение должно осуществ ляться в гематологическом стационаре под ежедневным наблюдени ем акушера гинеколога.

Выявление ОЛ в I триместре является по решению консилиума пока занием для прерывания беременности по медицинским показаниям.

В случае выявления ОЛ во II—III триместрах возможно проведение полноценной химиотерапии на фоне беременности согласно вариан ту ОЛ, исходя из стратегии спасения двух жизней (табл. 3).

Использование аллопуринола не рекомендуется.

Применение гидроксимочевины (Гидреа) при беременности проти вопоказано.

Заместительная трансфузионная терапия направлена на профилак тику геморрагических осложнений и анемического синдрома.

При развитии инфекционных осложнений необходима антимикроб ная терапия, назначаемая исходя из принципа максимальной эффек тивности при минимальной токсичности для плода.

Необходимо регулярное мониторирование состояния плода с помо щью УЗИ и допплерометрии.

Срок планового родоразрешения должен быть четко рассчитан с уче том всех межкурсовых интервалов.

При цитопении целесообразно оперативное родоразрешение; если предполагается высокий риск развития инфекционно геморрагиче ских осложнений, после кесарева сечения можно выполнить экстир пацию матки без придатков.

При необходимости продолжения химиотерапии после родов требу ется подавление лактации.

Таблица 3. Тактика ведения беременных с острыми лейкозами

Спасение двух жизней

378