Файл: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года.pdf

Острые лейкозы

ность агранулоцитоза после нее на 2—3 дня меньше, чем после AIDA. С другой стороны, идарубицин, входящий в программу AIDA, проникает через плацентарный барьер и теоретически может оказать отрицательное влияние на плод. Тем не менее в ГНЦ использовали протокол AIDA, все рожденные дети не имели аномалий и отклонений в развитии.

При диагностике ОПЛ на сроке беременности 34 недели и более нача ло терапии ATRA также считается обязательным, но в этом случае целе сообразно выполнить родоразрешение, тщательно проведя предродовую подготовку (СЗП, тромбоконцентрат, криопреципитат, при необходи мости плазмообмены).

Ввиду высокого риска геморрагических осложнений, характерного для данного варианта ОЛ, при выявлении ОПЛ на поздних сроках бере менности и родоразрешении важно тщательно мониторировать показа тели гемостаза и планировать трансфузионное обеспечение. Количество тромбоцитов у больной нужно поддерживать на уровне не менее 50—60 × 109/л, должна своевременно проводиться коррекция нарушений плазменного гемостаза.

ATRA всегда назначается с момента установления диагноза, далее — в сочетании с индукционной химиотерапией по программе 7 + 3 или по протоколу AIDA с применением идарубицина и митоксантрона [41].

Рисунок 2. Схема выбора терапевтической тактики при ОПЛ и беременно сти.

Лечение острого лимфобластного лейкоза при беременности

Как и при других вариантах ОЛ, диагностика ОЛЛ в I триместре тре бует прерывания беременности по медицинским показаниям по реше нию консилиума в связи с необходимостью использования тератогенных препаратов.

На сроках беременности более 12—14 недель используют «классиче ские» многокомпонентные 8 недельные программы индукционной хи миотерапии (ALL 2009, GMALL 2003, МВ 2010), которые включают

370

Протокол лечения острых лейкозов у беременных

глюкокортикоидные гормоны, циклофосфамид, алкалоиды барвинка, антрациклины.

В ГНЦ МЗСР РФ программы химиотерапии дифференцируют в зави симости от иммунологического варианта ОЛЛ (протокол лечения В зре лого ОЛЛ по модифицированной программе BFM NHL 90 в сочетании с моноклональными анти CD20 антителами; протокол ALL 2009 для Ph негативного ОЛЛ из Т или В клеток — предшественников), цитоге нетической характеристики заболевания (протокол лечения Ph пози тивного ОЛЛ с применением ингибитора BCR/ABL тирозинкиназы иматиниба ОЛЛ 2012). Дозы цитостатических препаратов вводят в пол ном объеме из расчета на площадь поверхности тела (рост и вес до бере менности).

После выполнения предфазы преднизолоном осуществляют выбор глюкокортикоидов согласно протоколу ОЛЛ 2009. После завершения I фазы индукции выполняют контрольную пункцию костного мозга — на 36 й день от начала терапии. При проведении I фазы индукции принци пы приостановки протокола и выполнения перерывов в лечении остают ся такими же, как в протоколе ОЛЛ 2009.

Во всех протоколах введение аспарагиназы следует отложить на по слеродовый период в связи с высоким риском геморрагических и тром ботических осложнений.

Сопроводительная терапия (трансфузионная заместительная терапия компонентами крови, антибиотикотерапия) выполняется в полном объ еме с учетом разрешенных к использованию при беременности препара тов.

При достижении полной ремиссии весь дальнейший объем терапии (II фаза индукции и последующие курсы консолидации) определяется сроком беременности. С учетом того, что программа лечения по прото колу ALL 2009 основана на постоянном применении цитостатических препаратов и рассчитана на модификацию их доз с целью предупрежде ния миелотоксического агранулоцитоза, следует так рассчитать время, чтобы перед родами был период без лечения длительностью 5—7 дней. Роды желательно планировать на сроке 35—37 недель.

Временной интервал между родами и началом следующего курса химиотерапии должен составлять как минимум (!) 3 недели. В эти сро ки отмечается глубокий иммунодефицит, и раннее начало курса хи миотерапии будет сопровождаться тяжелыми инфекционными ос ложнениями.

Если до родоразрешения полная ремиссия не была получена, дли тельность перерыва может быть сокращена до 7—10 дней. Если ремиссия не получена после I фазы индукции, продолжают терапию по схеме II фазы индукции. Если полная ремиссия не достигнута после двух фаз индукции, вопрос о программе лечения резистентного ОЛЛ следует со гласовать с координационным центром.

Курсы интенсивной консолидации, предусмотренные протоколом, должны проводиться только после родоразрешения.

Лучевая терапия у беременных должна быть исключена.

371

Острые лейкозы

Интратекальная профилактика нейролейкемии, необходимая при ОЛЛ, у беременных возможна с 26 й недели беременности [42], однако описана терапия больных ОЛЛ с применением интратекального введе ния метотрексата в течение всей беременности без осложнений [10].

При Ph позитивном ОЛЛ необходимо назначение иматиниба, одна ко при беременности это возможно не ранее II триместра.

Рисунок 3. Схема выбора терапевтической тактики при ОЛЛ и беременности.

Рецидивы острого лейкоза и беременность

Тактика ведения беременных с рецидивом ОЛ в принципе совпадает с таковой в дебюте ОЛ: при развитии рецидива в I триместре показано пре рывание беременности, при рецидиве на более поздних сроках беремен ности проводится химиотерапия в соответствии с вариантом ОЛ и инди видуальными особенностями больной.

Сопроводительная терапия острого лейкоза у беременных

Терапия ОЛ у беременных должна проводиться в условиях специали зированного стационара в изолированных боксах, оборудованных высо коэффективной системой фильтрации воздуха (HEPA фильтры). Со проводительная терапия ОЛ при беременности должна быть в целом та кой же, как у небеременных больных.

Основные условия, необходимые для сведения к минимуму осложне ний химиотерапии:

Чистота помещения, окружающих предметов и личная гигиена.

Исключение курения, наличия живых цветов в палате, ограничение количества контактов.

Запрещены внутримышечные инъекции лекарственных средств, фи зиотерапевтические процедуры, применение НПВС, особенно в пе риод тромбоцитопении.

372

Протокол лечения острых лейкозов у беременных

Для осуществления комплексной терапии ОЛ необходима установка центрального венозного катетера; для профилактики инфекций тре буется тщательный уход за катетером с применением антисептиче ских средств.

Дозы цитостатических препаратов рассчитываются на площадь по верхности тела с учетом роста и веса до беременности.

Во время химиотерапии и восстановления после курса из диеты ис ключаются сырые овощи и фрукты; диета должна состоять из терми чески обработанных продуктов.

В случае возникновения диареи вследствие некротической энтеропа тии или псевдомембранозного колита — голод и парентеральное пи тание, рассчитанное на массу тела и потребности в питательных ве ществах и микроэлементах. При переходе с парентерального на энте ральное питание, а также при тяжелом общем состоянии больной це лесообразно использование сбалансированных энтеральных смесей. При проведении антибактериальной терапии для профилактики и ле чения дисбактериоза назначают препараты бифидо и лактобакте рий.

Профилактика синдрома распада опухоли у беременных включает форсированный диурез с водной нагрузкой; аллопуринол не приме няется.

Во время химиотерапии у беременных применяют противорвотные препараты (ондансетрон, метоклопрамид).

Восполнение дефицита тромбоцитов и эритроцитов адекватными до зами донорских компонентов крови. Показаниями для трансфузий служат: геморрагический синдром любой локализации, снижение ко личества тромбоцитов ниже 50 × 109/л, выраженный анемический синдром, снижение концентрации гемоглобина ниже 70—80 г/л. Спонтанная кровоточивость на фоне коагулологических изменений независимо от количества тромбоцитов требует трансфузии каранти низированной СЗП из расчета 10—15 мл на килограмм массы тела и концентрата тромбоцитов при нарушении функциональной активно сти собственных. Кровотечение, сохраняющееся несмотря на адек ватную трансфузионную терапию, является показанием для исполь зования препарата рекомбинантного активированного фактора VII, а при признаках печеночной недостаточности — концентрата факто ров протромбинового комплекса.

Компоненты крови для беременных должны соответствовать следую щим требованиям: минимальное время хранения с момента заготов ки, облучение, трансфузии с использованием лейкоцитарных фильт ров, тромбоконцентрат от одного донора или аппаратный, эритроци тарная масса с учетом фенотипа резус фактора больной и отмытая от лейкоцитов, индивидуальный подбор донора (при выявлении сенси билизации).

При развитии посттрансфузионной реакции и с профилактической целью допустимо использование глюконата кальция и антигистамин ных препаратов.

373