При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторо¬го улучшения состояния больных в начале реактивного периода затем вновь наблюдается ухудшение, что объясняется развитием синдрома ток¬семии, во многом схожим с картиной острой токсемии при ожогах. На¬блюдаются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, протеинурия и пр.), падение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Выявляются морфологические изменения в почках, печени, миокарде и мозговой ткани.

При оценке системы кровообращения выявляются признаки вегето- сосудистой дистонии, нарушение ритма, приступы кардиалгии, сниже¬ние сократительной способности миокарда, изменения свертывающей системы крови (увеличение количества фибриногена, удлинение време¬ни фибринолиза, уменьшение толерантности к гепарину).

Со стороны нервной системы отмечаются нейропсихические расстрой¬ства, страх смерти, подавленность, бессонница, бред, галлюцинации.

Нарушается функция печени. Появляется слабость, желтушность, по¬вышается активность трансаминаз.

При развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина прак¬тически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.

---

3. Сибирская язва: Этиопатогенез. Клиника и лечение.

Сибирская язва (anthrax: синоним: злокачественный карбункул, антракс) — инфекционная болезнь из группы зоонозов, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением кожи и лимфатических узлов.

Сибирская язва распространена во всех странах мира среди животных и людей. Уровень заболеваемости людей находится в прямой зависимости от распространенности эпизоотий, особенно среди домашних животных. В нашей стране заболеваемость С. я. благодаря постоянному плановому проведению противоэпидемических мероприятий снизилась с 60-х гг. 20 в. до нескольких сотен случаев в год.

Этиология. Возбудитель инфекции — сибиреязвенная бацилла (Bacillus anthracis) — крупная грамположительная неподвижная палочка длиной 6—10 мкм, шириной 1—1,5 мкм. В живом организме возбудитель инфекции существует в вегетативной форме, в окружающей среде образует чрезвычайно устойчивые споры. Под действием текучего пара в автоклаве при t° 110° споры гибнут через 40 мин, при кипячении обычно через 30—60 мин. Вегетативные формы мало устойчивы, чувствительны к пенициллину, антибиотикам тетрациклиновой группы, левомицетину, стрептомицину, неомицину.

Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами возбудителя обычно является поврежденная кожа, реже слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Экзотоксин возбудителя инфекции вызывает коагуляцию белков, отек тканей, интоксикацию вплоть до развития инфекционно-токсического шока. Различают кожную и септическую формы болезни. Септическая форма встречается примерно в 1% случаев.

При кожной форме в основном поражаются открытые участки кожи (верхние конечности, голова и др.) с развитием сибиреязвенного карбункула. Он представляет собой очаг геморрагически-некротического воспаления глубоких слоев кожи, сопровождающийся отеком и деструкцией тканей в центре очага с образованием буро-черной корки. В регионарных лимфатических узлах, куда проникает возбудитель инфекции, отмечается лимфаденит, препятствующий обычно генерализации процесса.

При заражении пищевым или воздушно-пылевым путем быстро развивается поражение желудочно-кишечного тракта или органов дыхания. При этом воспаление носит серозно-геморрагический характер. В регионарных лимфатических узлах (трахеобронхиальных, брыжеечных и др.) наблюдается воспаление с исходом в некроз, что способствует гематогенной генерализации процесса. Развивается сепсис с выраженным геморрагическим синдромом (множественные кровоизлияния в слизистые оболочки и различные органы), инфекционно-токсическим шоком, отеком мозга и легких (см. Отек головного мозга, Отек легких).

---

Иммунитет. Перенесенное заболевание обычно оставляет довольно стойкий иммунитет, однако возможны повторные заболевания. Невосприимчивость людей к С. я. создается активной иммунизацией их сибиреязвенной вакциной СТИ.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода от нескольких часов до 12 дней, в среднем 2—3 дня. Преобладающей разновидностью кожной формы является карбункулезная. Эдематозная, буллезная и рожистоподобная разновидности встречаются очень редко. При карбункулезной форме в месте внедрения возбудителя инфекции появляется красное пятно,

превращающееся через несколько часов в пустулу. Больные ощущают зуд и жжение. При расчесывании на месте пустулы образуется язва, покрытая черным струпом с западением в центре (сибиреязвенный карбункул), окруженная венчиком гиперемии. В подкожной клетчатке наблюдается массивный студневидный отек, далеко выходящий за пределы карбункула. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы и отека. Регионарные лимфатические узлы увеличены, слегка болезненны, может быть лимфангиит. Обычно возникают одиночные карбункулы (рис. 1), но нередко 2—3 и больше (рис. 2). По мере развития карбункула ухудшается состояние больного: со 2—3-го дня болезни повышается температура тела до 39—40°, появляются головная боль, слабость, разбитость. Лихорадка держится 5—7 дней. Струп постепенно отторгается, и язва заживает рубцеванием через 20—40 дней. Регионарный лимфаденит характеризуется отсутствием склонности к нагноению и медленным обратным развитием.

Эдематозная разновидность протекает тяжело, с выраженным отеком в месте внедрения возбудителя инфекции, обычно в области шеи и век. Отек при этом последовательно распространяется на всю область головы, шеи (рис. 3), грудную клетку, верхние конечности, живот. Несколько позже в месте внедрения возбудителя инфекции развивается некроз кожи и подлежащих тканей. Дальнейшее течение сходно с карбункулезной разновидностью.

Буллезная разновидность отличается образованием в месте внедрения возбудителя инфекции пузырей, заполненных кровянистым содержимым и вскрывающихся через 5—7 дней с формированием язвенных поверхностей.

При рожистоподобной разновидности на коже лица или рук возникает большое количество беловатых пузырей различной величины на гиперемированной, припухшей, но безболезненной коже, вскрывающихся через 3—4 дня. Образующиеся язвы неглубокие и быстро подсыхают.

Клиническая картина септической формы С. я. многообразна и зависит от преимущественного поражения тех или иных органов. При заражении воздушно-пылевым путем болезнь начинается с потрясающего озноба, резкого повышения температуры тела до 39—40°, болей за грудиной, кашля с кровянистой мокротой, одышки, головной боли и т.п. Состояние больных быстро ухудшается: пульс становится нитевидным, отмечается выраженное снижение АД, цианоз, тяжелая одышка. В легких определяется большое количество влажных хрипов. Часто развивается менингоэнцефалит. При поражении пищевым путем превалируют призри поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота,

---

рвота, понос с примесью крови, режущие боли в животе, парез кишечника. Летальный исход при септической форме наступает обычно на 5-й день болезни. Осложнения: кровоизлияния в различные органы, инфекционно-токсический шок, отек легких и мозга, менингоэнцефалит, пневмония Ф.

Лечение. Больных госпитализируют. При кожной форме без явлений инфекционно-токсического шока применяют антибиотики (пенициллин, тетрациклин, левомицетин, гентамицин), проводят дезинтоксикационную терапию, вводят внутримышечно противосибиреязвенный глобулин (30—50 мл) после проверки индивидуальной чувствительности. Местное лечение не используется. Хирургическое вмешательство обычно приводит к генерализации инфекции. Показана гипербарическая оксигенация.

При септической форме больные нуждаются дополнительно в интенсивной терапии — введение внутривенно преднизолона, кровезамещающих жидкостей, проведение экстракорпоральной детоксикации, борьба с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Тромбогеморрагический синдром) путем введения малых доз гепарина, свежезамороженной плазмы и т.п.


4. Наблюдение за больным во время операции.

Уход за больным в операционной осуществляют медсестра-анестезист и операционная санитарка.

Кроме того, медсестра-анестезист является ассистентом анестезиолога и в её обязанности входит:

I. Ассистенция при интубации больного.

II. Обеспечение мониторинга витальных функций больного (манжета для измерения АД, электроды мониторинга, оксиметры).

III. Динамический мониторинг (АД, ДО, PS, ЭКГ, учёт кровопотери, диурез, зондовые потери) больного во время операции.

IV. Организация контроля лабораторных показателей.

V. Обеспечение «дорожки» в вену (ставит капельницу и контролирует её).

VI. Заполнение анестезиологической карты больного.

VII. Сопровождение больного после операции в послеоперационную палату (наблюдает его до полного просыпания) и передача его под наблюдение палатной медсестры.

Основные задачи ухода за больным в операционной

1. Создание для больного психологического и физического комфорта.

2. Обеспечение хирургической и анестезиологической безопасности больного (предотвращение и предупреждение осложнений, относящихся к анестезиологической и хирургической помощи).

3. Обеспечение инфекционной безопасности больного.

---

Билет 31

1. Временная и окончательная остановка кровотечения.

В зависимости от условий оказания помощи и квалификации медицинского работника остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Обычно временную остановку кровотечения производит средний медицинский персонал на месте происшествия перед транспортировкой больного в ста­ционар. Окончательная остановка кровотечения производится в стационарных условиях и в ряде случаев путем оперативного вмешательства. 
СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Наложение жгута

Пальцевое прижатие артерии

1)сонная артерия. Внутренний край кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Артерия прижимается к сонному бугорку на поперечном отростке VI шейного позвонка;

2)подключичная артерия. Достичь ограничения кровотока по ней можно, максимально отведя руку назад в плечевом суставе;

3)подмышечная артерия. Прижимается в подмышечной впадине к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия — по передней границе роста волос;

4)плечевая артерия. Прижимается к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия — внутренняя поверхность плеча;

5)бедренная артерия. Прижимается к лобковой кости. Место прижатия — граница между

средней и внутренней третями паховой связки.

Максимальное сгибание конечности

Возвышенное положение конечности

Давящая повязка

Тампонада раны

Наложение зажима на кровоточащий сосуд ( во время операции)

Временное шунтирование
Правила наложения жгута

приподнять конечность. проксимальнее раны. подложить ткань. 2-3 тура, равномерно растягивая его,не должны ложиться один на другой. указать точное время его наложения.

Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.Снимать постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.
СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Механические методы

• 
  Перевязка сосуда
  

а)перевязка сосуда в ране

б)перевязка сосуда на протяжении (крупные сосуды) если концы сосуда не обнаружить, вторичное аррозировное кровотечение из гнойной раны.

• 
  Прошивание сосуда ( если не выступает над поверхностью раны и захватить зажимом не удается. Накладывают Z шов через окр.ткани)
  
• 
  Закручивание, раздавливание сосудов ( из мелких вен. Сосуд тромбируется)
  
• 
  Тампонада раны, давящая повязка
  
• 
  Эмболизация сосудов ( по катетеру проводят искусств.эмбол)
  
• 
  Сосудистый шов и реконструкция сосудов
  
• 
  Протезирование сосуда, наложение постоянного шунта
  

---

Смотрите также файлы

• Подклассы костных рыб.docx

• Муниципальное бюджетное.docx

• АБДОМИН Боль gastroe.ru rekomendatsii_abdominalnaya_bol.pdf

• Б Крона gastroe.ru rekomendatsii_bolezn_krona_2017.pdf

• Фундаментальный блок Анатомия человека #001. Эпифизарный хрящ это.doc