Файл: Лекция 1 по Топографической анатомии и оперативной хирургии (Модуль 1) для студентов 2ого курса специальности Лечебное дело.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.03.2024
Просмотров: 33
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Воспроизвести видео
Рану стараются ушивать по направлению от дальнего (по отношению к хирургу) к ближнему углу раны, чтобы инструментами и руками не загораживать предыдущие стежки, а иметь возможность на них ориентироваться. Если рана по отношению к хирургу располагается в поперечном направлении, то ушивать ее рационально слева направо (по отношению к хирургу, если иглодержатель находится в его правой руке). Хирурги-левши ушивают такие раны в обратном направлении. Более точные движения выполняются в направлении «на себя». Поэтому вкол иглой нужно стараться выполнить со стороны дальнего края раны, а выкол – через ближний край раны (по отношению к хирургу). Если рана располагается вертикально по отношению к хирургу, то вкол иглой следует осуществлять со стороны правого края раны (по отношению к хирургу, если иглодержатель – в его правой руке). Другими словами, направление ушивания раны, места вколов и выколов зависят от направления раны, положения хирурга (или ассистента) по отношению к пациенту, от того, правшой является человек, накладывающий швы, или левшой, но в любом случае нужно стремиться в большей степени задействовать мышцы передней группы плеча и предплечья.
Вкол и выкол всегда осуществляются на одинаковом расстоянии от краев раны, на линии, перпендикулярной длиннику разреза! Между стежками также должно быть одинаковое расстояние. Вкол иглой нужно осуществлять строго под носиком пинцета! Пинцет при этом выполняет функцию «дозатора» (т.е. определяет место вкола) и несколько выворачивает край раны, обеспечивая продвижение иглы по пути наименьшего сопротивления (т.е. перпендикулярно к прокалываемой поверхности). В противном случае для продвижения иглы придется оказывать чрезмерное давление на нее, что может сопровождаться выскальзыванием иглы из иглодержателя, ее сгибанием или поломкой. Продвижение иглы через ткани должно обеспечиваться работой кисти. Сгибание иглы в процессе прокола тканей свидетельствует о неправильном направлении приложения силы. Желательно, чтобы игла была соответствующего размера, что позволило бы осуществить вкол и выкол без перехвата иглы иглодержателем. После осуществления выкола (острие иглы показывается над поверхностью ткани) необходимо максимально продвинуть иглу через ткани по уже имеющемуся раневому каналу и зафиксировать конец иглы с помощью пинцета.
Если иглодержатель находился в положении «в кулаке» (оптимальная позиция при наложении поверхностных швов), то кисть, в которой находится иглодержатель, должна осуществить скользящее движение по инструменту, чтобы 1-й и 4-й пальцы попали в кольца иглодержателя для раскрытия его замка. После раскрытия замка иглодержателя в случае необходимости можно перехватить иглу ближе к ее ушку и, не закрывая замок, продвинуть дальше по раневому каналу. Затем игла должна быть перехвачена непосредственно над выколом из тканей. В большинстве случаев более оптимальным при этом является положение кисти с иглодержателем в позиции пронации (чтобы не переразгибать руку при вытягивании иглы из тканей).
После перехвата иглы над выколом замок иглодержателя следует закрыть (!) во избежание выпадения иглы из иглодержателя. При тяжелом продвижении иглы допустимо пинцет взять в нерабочее положение (прижать 3-5 пальцами к ладони) и освободившимися 1-м и 2-м пальцами этой кисти захватить иглодержатель и помочь продвижению иглы. После освобождения иглы из тканей ее следует протянуть до появления одинарной нити. Затем эта одинарную нить фиксируется с помощью пинцета или пальцев. Продолжение продвижения иглодержателя (с иглой) будет сопровождаться освобождением иглы от нити. Если не зафиксировать нить, то лигатура вслед за иглой пройдет через раневой канал насквозь. При ушивании плотных тканей можно фиксировать конец нити перед вколом, но на мышцах и других тканях, не обладающих значительным сопротивлением, лучше этого не делать, так как лигатура может застрять в ушке иглы и прорезать эти ткани.
Разновидности узловых швов:
1) простой узловойшов;
2) шов Донати;
3) П-образный шов.
Для наложения простого узлового шва (см. рис. 1.2.1) нужно осуществить один вкол и один выкол иглой, а затем связать концы нитей между собой. Простой узловой шов наиболее часто используется для ушивания кожи, но может быть использован и на другие ткани (мышцы, апоневрозы, брюшину), в том числе – в качестве элемента сосудистого шва. Узелок формируется на максимальном удалении от раневой поверхности, чтобы он не мешал процессу заживления тканей. Количество стежков определяется длиной раны и расстоянием между стежками (шагом шва). Количество стежков должно быть минимальным для обеспечения сопоставления краев раны. При ушивании кожной раны вкол и выкол обычно осуществляют на расстоянии от 0,5 см до 1,5 см от края раны (чем толще кожа, тем больше). После проведения лигатуры через ткани концы нитей связываются между собой. Можно это делать, когда все вколы и выколы иглой уже осуществлены.
При наложении швов на кожу наиболее рациональным является использование простых узлов, которые должны быть максимально смещены в сторону одного из краев раны. После завязывания узлов все концы нитей собираются в пучок и обрезаются с помощью ножниц. Инструмент при этом не должен загораживать узел, что позволяет формировать «усики» определенной длины (при наложении швов на кожу длина «усиков» должна составлять от 0,5 см до 1,0 см
, что обычно соответствует ширине бранши ножниц). Длина «усиков» при наложении шва на кожу должна приблизительно соответствовать расстоянию между вколом и выколом. При обрезании лишних концов лигатур (формировании «усиков») вспомогательная рука (в которой нет ножниц) должна натягивать концы нитей в сторону смещения узла.
Шов Донати (рис. 1.2.2) накладывается на кожу с подхватом подкожной клетчатки. Чтобы наложить стежок шва Донати, необходимо осуществить два вкола и два выкола иглой.
А
Б
Рис. 1.2.2. Шов Донати
А – схема шва Донати;
Б – использование прокладок при наложении шва Донати
Первые вкол и выкол выполняются несколько дальше от краев раны по сравнению с простым узловым швом, вместе с кожей захватывается подкожная клетчатка. Затем в обратном направлении выполняются завершающие вкол и выкол, расположенные в непосредственной близости от краев раны на той же линии, что соединяет первые два прокола кожи (линия эта должна быть перпендикулярна длиннику раны), при этом подхватывается только кожа. В результате затягивания такого стежка поверхностная и глубокая части лигатуры сближаются, что обеспечивает дополнительный гемостатический эффект. Шов Донати накладывается дольше по сравнению с простым узловым швом, кожа при этом прокалывается в два раза чаще (больше травмируется), но этот шов обладает меньшим прорезающим эффектом и является более гемостатичным. Использовать его целесообразно там, где хорошо выражена подкожная клетчатка. При затягивании шва Донати рационально использовать специальные прокладки, которые укладываются по краям раны между вколами и выколами. Эти стерильные прокладки выполняют роль амортизаторов и препятствуют образованию пролежней от стежков. В таком варианте шов Донати является более косметичным по сравнению с простым узловым швом и это его главное достоинство.
Чтобы наложить П-образный шов (рис. 1.2.3), также необходимо осуществить два вкола и два выкола иглой, но, в отличие от шва Донати, места проколов ткани не должны располагаться на одной линии.
Рис. 1.2.3. П-образный шов
Вначале осуществляется вкол и выкол по принципу простого узлового шва, затем иглой с той же нитью осуществляются вкол и выкол в обратном направлении со смещением в сторону ближнего угла раны. В результате, перед завязыванием концов нити такой стежок должен напоминать букву «П». Каждый стежок П-образного шва представляет собой два связанных между собой стежка простого узлового шва, поэтому его наложение требует меньшего количества шовного материала. П-образный шов, как и простой узловой, обеспечивает хорошее сопоставление краев раны, но по сравнению с простым узловым обладаем меньшим прорезающим эффектом (поэтому накладывается на мышцы и паренхиматозные органы), позволяет наложить один край раны на другой и сформировать дубликатуру (удвоение), что используется для укрепления «слабых» мест при наложении на апоневрозы. Кроме того, П-образный шов позволяет вывернуть края раны, что используется при наложении сосудистого шва (для уменьшения контакта шовного материала с кровью). Таким образом, П-образный шов может быть использованным на мышцы, паренхиматозные органы (минимальный прорезающий эффект), на апоневрозы (формирование дубликатуры), в качестве сосудистого шва (минимизация контакта шовного материала с кровью уменьшает вероятность тромбообразования).
При наложении шва на паренхиматозные органы (например, на печень) специально используют достаточно толстый шовный материал, что еще в большей степени уменьшает прорезающий эффект. Недостатком П-образного шва является определенное неудобство технического плана (при выполнении завершающих вкола и выкола зачастую приходится менять направление иглы в иглодержателе («под левую руку») и осуществлять движение инструментом «от себя»). При наложении на кожу, если нить порвется в одном месте, то расхождение краев раны будет наблюдаться на большем протяжении по сравнению с простым узловым швом.
К непрерывным швам относятся:
1) простой непрерывный шов;
2) обвивной шов Мультановского;
3) матрацный шов.
Как уже было отмечено, при использовании любой разновидности непрерывного шва происходит экономия времени и шовного материала, но если нить порвется хотя бы в одном месте, то края раны, сведенные с помощью такого шва, могут разойтись. Все упомянутые разновидности непрерывного шва начинаются одинаково. Для этого иглой с достаточно длинной нитью (длина нити определяется предполагаемым количеством стежков) нужно осуществить вкол и выкол у дальнего (или левого) по отношению к хирургу угла раны. Линия, соединяющая места вкола и выкола иглы должна быть перпендикулярна длиннику раны, а расстояние от вкола и выкола до соответствующего края раны должно быть одинаковым. Затем короткий конец нити связывается с длинным концом, для еще большей экономии шовного материала рационально воспользоваться условно аподактильной методикой вязания узла. Сам узел может быть простым, однако должен быть максимально смещен к одному из краев раны. Направление смещения первого узла определяется видом непрерывного шва. Если это
простой непрерывный шов или шов Мультановского, то узел целесообразно сместить с сторону левого (или ближнего) по отношению к хирургу края раны, а если это матрацный шов, то узел необходимо сместить ближе к месту последующего вкола.
Чтобы наложить простой непрерывный шов (см. 2 на рис. 1.2.1), все вколы иглой должны осуществляться с одного края раны, а выколы – с другого (по возможности, в направлении «на себя»). Сама нить должна при этом располагаться со стороны осуществления вколов. Расстояние между стежками должно быть одинаковым. В процессе затягивания такого шва происходит незначительная деформация краев раны, что способствует пережатию сосудов и определяет умеренный гемостатический эффект шва. Простой непрерывный шов можно использовать для сопоставления краев брюшины, мышцы, апоневроза, его используют в качестве сосудистого и кишечного шва. Простой непрерывный шов занимает промежуточное положение между швом Мультановского и матрацным швом по степени гемостатичности и сопоставимости краев раны.
Наиболее выраженным гемостатическим эффектом обладает шов Мультановского (см. 3 на рис. 1.2.1), поэтому его иногда используют для ушивания мышечной раны. При наложении шва Мультановского, как и при наложении простого непрерывного шва, все вколы располагаются с одного края раны, а выколы – с другого. Отличием шва Мультановского является то, что, петля нити при этом отбрасывается в сторону осуществления выколов (желательно, с помощью ассистента, обеспечивающего натяжение нити). Выкол иглой должен происходить между частями этой петли, в результате чего формируется захлест. Одним из недостатков шва Мультановского является деформация краев раны в процессе его затягивания. Общий недостаток всех непрерывных швов – возможность распускания при разрыве нити. Для затягивания шва Мультановского нить вначале натягивают к началу шва, а затем – в сторону его продолжения. Стежки при этом сближаются, пронизывающие ткань сосуды – пережимаются. Так как пережимаются не только поврежденные сосуды, но и неповрежденные, страдает кровоснабжение тканей (ишемический эффект). Поэтому целесообразность использования этого шва на мышечной ткани – вопрос спорный, его обычно применяют на поверхностные мышцы грудной стенки для достижения герметичности. Более часто шов Мультановского применяют для ушивания брюшины, в этом случае его негативные свойства не имеют большого значения.
