Файл: Лекция 1 по Топографической анатомии и оперативной хирургии (Модуль 1) для студентов 2ого курса специальности Лечебное дело.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.03.2024
Просмотров: 37
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3-й этап: для увеличения промежутка между нитями и обеспечения их равномерного натяжения (!) средний палец «вспомогательной» руки за счет умеренного сгибания из положения пронации слегка натягивает ближайшую к себе нить. 4-й этап: большой палец ведущей руки своей дистальной фалангой подныривает между нитями, и тот конец нити, который продолжает удерживаться противоположной рукой, должен оказаться на подушечке этого (1-го) пальца. 5-й этап: указательный палец ведущей руки прижимает нить к подушечке большого пальца той же руки, и они совместно (после того, как разжимаются 1-й и 2-й пальцы «вспомогательной» руки) проворачивают этот конец нити «на себя» между двумя частями нити. После этого конец нити опять перехватывается первыми двумя пальцами противоположной руки. 6-й этап: при необходимости завязать хирургический узел, большой палец ведущей руки опять должен поднырнуть между слегка натянутыми нитями, на его подушечку вновь укладывается нить, фиксируется указательным пальцем той же руки и проворот повторяется для формирования двойного витка. При завязывании простого или морского узла предварительный виток должен быть одинарным. После этого предварительный виток затягивается (избегаем «скользящей петли»!) натяжением нитей в противоположных направлениях до сопоставления краев раны или пережатия сосуда. Затягивание, особенно – в глубине раны, целесообразно осуществлять подушечками указательных пальцев, находящихся в непосредственной близости от формируемого предварительного витка. На поверхности можно воспользоваться подушечками больших пальцев. При соединении тканей после сопоставления краев раны концы нити натягиваются «на себя», чтобы предварительный виток сместился к ближнему краю раны, и его может с помощью инструмента зафиксировать (прижать к поверхности) ассистент. 7-й этап: при завязывании простого узла последовательность действий повторяется для формирования такого же одинарного витка. При завязывании морского узла фиксирующий виток должен быть противоположным по направлению. Для этого действия повторяют, но ведущей должна быть противоположная рука, либо пользуются другой техникой (например, техникой «вожжей»). При завязывании хирургического узла фиксирующий виток должен быть одинарным, а в каком направлении он выполняется, не имеет значения.
II. Техника «вожжей» (см. уч. фильм)
. 1-й этап: концы нити перекрещиваются и удерживаются слегка натянутыми между подушечками 1-го и 2-го пальцев в разных руках, находящихся в положении супинации. При той же ведущей руке перехлест должен осуществляться противоположным образом по сравнению с предыдущей методикой (ведущая рука – ближе к себе). 2-й этап: ведущая рука разворачивается в положение пронации (ладонь – книзу) и ее 3-5-й пальцы отводятся в сторону и располагаются над нитью, которую удерживает эта рука. 3-й этап: ведущая рука опять разворачивается в положение супинации. При этом между нитями должен образоваться Х-образный перехлест. 4-й этап: средний палец ведущей руки подныривает под конец нити (который продолжает удерживаться между 1-м и 2-м пальцами той же руки) и фиксирует его между собой и 4-м пальцем той же руки. 5-й этап: первые два пальца ведущей руки отпускают конец нити и она, удерживаемая между 3-м и 4-м пальцами той же руки, проводится между двумя частями лигатуры. После чего этот конец нити опять перехватывается первыми пальцами и предварительный виток затягивается так же, как и в предыдущей методике. 6-й этап: при завязывании простого узла фиксирующий виток формируется последовательным выполнением тех же этапов. Для завязывания морского узла следует сменить ведущую руку или воспользоваться 1-й методикой.
Недостатки: техникой «вожжей» невозможно воспользоваться при слишком коротких концах нити, затруднено ее использование в глубине раны (вязание должно осуществляться на поверхности, так как требует достаточного пространства), для завязывания хирургического узла требуется модифицировать эту методику, что требует еще большей длины нити и отличается некоторой сложностью манипуляций. Для того чтобы завязать хирургический узел с помощью техники «вожжей», «вспомогательная» рука, начиная с 1-го этапа, должна удерживать конец нити подушечками 1-го и 3-го пальцев (для освобождения указательного пальца). На 4-м этапе, когда средний палец ведущей руки подныривает под нить, указательный палец «вспомогательной» руки в процессе сгибания натягивает на себя ближнюю часть Х-образного перехлеста нитей и тыльной стороной своей ногтевой фаланги оказывается спереди конца нити, удерживаемого той же рукой. Одновременно с отпусканием своего конца нити первыми двумя пальцами ведущей руки, указательный палец противоположной руки продолжает разгибание, сама рука переводится в положение супинации и конец нити захватывается между подушечками большого и указательного пальцев этой руки. К этому моменту ведущая рука уже должна удерживать противоположный конец нити своими первыми пальцами. Так формируется двойной предварительный виток хирургического узла, далее – по схеме.
Выход из операции осуществляется путем соединения тканей. Кроме того, соединение тканей может использоваться при выполнении оперативного приема и в процессе первичной хирургической обработки раны.
Соединение тканей можно осуществлять бескровным способом (с использованием специального клея, скоб Мишеля и т.д.) и кровавым способом – путем наложения швов. Более широко используется кровавый способ соединения тканей, так как он в настоящее время является более надежным. Для его реализации необходимо уметь пользоваться хирургическими инструментами, в том числе – инструментами 5-й группы (см. подраздел 1.1).
В процессе соединения тканей необходимо соблюдать те же принципы, что и при их разъединении: 1) послойность, 2) относительную атравматичность, 3) гемостатичность и 4) асептичность.
Соединение тканей должно осуществляться послойно для обеспечения оптимальных условий заживления раны. Исключение составляют те слои, которые по своим характеристикам не могут выдержать давления со стороны шва (рыхлая клетчатка, тонкие фасции и т.д.). Такие слои ушиваются вместе с более прочными образованиями. Кожу для экономии времени можно ушивать вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, если слой подкожной клетчатки не очень «толстый» (сильно выраженный), но нельзя подшивать кожу к более глубоко расположенным слоям (например, к апоневрозу), во избежание формирования втянутого и малоподвижного рубца. Хорошо выраженную подкожную клетчатку, имеющую ячеистую структуру или хотя бы ячеистый слой, лучше ушивать отдельно от кожи до сближения краев раны, а на саму кожу в такой ситуации лучше наложить косметический (внутрикожный) шов. При соединении тканей также должен соблюдаться принцип «относительной атравматичности». Так, режущей иглой можно пользоваться только при прокалывании тканей, обладающих выраженным сопротивлением, хирургический пинцет для фиксации краев раны может быть использован только в том случае, если ткань устойчива к травматизации и т.д. В частности, не следует прилагать чрезмерных усилий при завязывании узлов в процессе наложения шва на кожу. Шов призван обеспечивать правильное сопоставление краев раны. При приложении же чрезмерных усилий остаются пролежни от стежков, это негативно влияет на условия заживления операционной раны и косметические свойства формируемого рубца. Швы (в том числе – кишечные) отличаются друг от друга по гемостатическому и асептическому эффекту.
Швы, используемые в хирургии, можно разделить на две группы (рис. 1.2.1):
1) узловые (прерывистые);
2) непрерывные.
1 2 3 4
Рис. 1.2.1. Разновидности швов:
Узловые - 1– простой узловой шов;
Непрерывные- 2– простой непрерывный шов; 3– обвивной шов Мультановского;
4– матрацный шов
Непрерывный шов накладывается одной нитью, а узловой - отдельными лигатурами (стежками), что требует большего количества узлов. В непрерывном шве – два узла (один – в начале, другой – в конце шва), а в узловом – количество узлов определяется количеством стежков, которое в свою очередь зависит от длины раны и расстояния между стежками (их шага).
Воспроизвести видео
Достоинства непрерывных швов по сравнению с узловыми: 1) относительная быстрота наложения (не нужно тратить время на вязание большого количества узлов); 2) экономия шовного материала (при использовании узловых швов обрезанные концы нитей после завязывания узла выбрасываются); 3) большинство непрерывных швов обладают более выраженным гемостатическим эффектом по сравнению с простым узловым швом. Чем длиннее рана и больше количество стежков, тем первые два преимущества более выражены.
Основным недостатком всех непрерывных швов по сравнению с узловыми является то, что если в одном месте нить порвется (прорежется) или узелок развяжется, то при наличии натяжения между краями раны весь шов может распуститься. Кроме того, использование большинства непрерывных швов сопровождается более или менее выраженной деформацией краев раны, что ухудшает их сопоставление и в некоторой степени ухудшает условия для заживления раны.
Достоинством узловых швов по сравнению с непрерывными является то, что они не распускаются при разрыве нити (распускании узла) в одном месте, так как соседние стежки будут продолжать обеспечивать сопоставление краев раны. Все узловые швы обеспечивают хорошее сопоставление краев раны и их легко снимать, поэтому на кожные покровы обычно используются именно узловые швы.
II. Техника «вожжей» (см. уч. фильм)
. 1-й этап: концы нити перекрещиваются и удерживаются слегка натянутыми между подушечками 1-го и 2-го пальцев в разных руках, находящихся в положении супинации. При той же ведущей руке перехлест должен осуществляться противоположным образом по сравнению с предыдущей методикой (ведущая рука – ближе к себе). 2-й этап: ведущая рука разворачивается в положение пронации (ладонь – книзу) и ее 3-5-й пальцы отводятся в сторону и располагаются над нитью, которую удерживает эта рука. 3-й этап: ведущая рука опять разворачивается в положение супинации. При этом между нитями должен образоваться Х-образный перехлест. 4-й этап: средний палец ведущей руки подныривает под конец нити (который продолжает удерживаться между 1-м и 2-м пальцами той же руки) и фиксирует его между собой и 4-м пальцем той же руки. 5-й этап: первые два пальца ведущей руки отпускают конец нити и она, удерживаемая между 3-м и 4-м пальцами той же руки, проводится между двумя частями лигатуры. После чего этот конец нити опять перехватывается первыми пальцами и предварительный виток затягивается так же, как и в предыдущей методике. 6-й этап: при завязывании простого узла фиксирующий виток формируется последовательным выполнением тех же этапов. Для завязывания морского узла следует сменить ведущую руку или воспользоваться 1-й методикой.
Недостатки: техникой «вожжей» невозможно воспользоваться при слишком коротких концах нити, затруднено ее использование в глубине раны (вязание должно осуществляться на поверхности, так как требует достаточного пространства), для завязывания хирургического узла требуется модифицировать эту методику, что требует еще большей длины нити и отличается некоторой сложностью манипуляций. Для того чтобы завязать хирургический узел с помощью техники «вожжей», «вспомогательная» рука, начиная с 1-го этапа, должна удерживать конец нити подушечками 1-го и 3-го пальцев (для освобождения указательного пальца). На 4-м этапе, когда средний палец ведущей руки подныривает под нить, указательный палец «вспомогательной» руки в процессе сгибания натягивает на себя ближнюю часть Х-образного перехлеста нитей и тыльной стороной своей ногтевой фаланги оказывается спереди конца нити, удерживаемого той же рукой. Одновременно с отпусканием своего конца нити первыми двумя пальцами ведущей руки, указательный палец противоположной руки продолжает разгибание, сама рука переводится в положение супинации и конец нити захватывается между подушечками большого и указательного пальцев этой руки. К этому моменту ведущая рука уже должна удерживать противоположный конец нити своими первыми пальцами. Так формируется двойной предварительный виток хирургического узла, далее – по схеме.
Техника наложения швов
Выход из операции осуществляется путем соединения тканей. Кроме того, соединение тканей может использоваться при выполнении оперативного приема и в процессе первичной хирургической обработки раны.
Соединение тканей можно осуществлять бескровным способом (с использованием специального клея, скоб Мишеля и т.д.) и кровавым способом – путем наложения швов. Более широко используется кровавый способ соединения тканей, так как он в настоящее время является более надежным. Для его реализации необходимо уметь пользоваться хирургическими инструментами, в том числе – инструментами 5-й группы (см. подраздел 1.1).
В процессе соединения тканей необходимо соблюдать те же принципы, что и при их разъединении: 1) послойность, 2) относительную атравматичность, 3) гемостатичность и 4) асептичность.
Соединение тканей должно осуществляться послойно для обеспечения оптимальных условий заживления раны. Исключение составляют те слои, которые по своим характеристикам не могут выдержать давления со стороны шва (рыхлая клетчатка, тонкие фасции и т.д.). Такие слои ушиваются вместе с более прочными образованиями. Кожу для экономии времени можно ушивать вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, если слой подкожной клетчатки не очень «толстый» (сильно выраженный), но нельзя подшивать кожу к более глубоко расположенным слоям (например, к апоневрозу), во избежание формирования втянутого и малоподвижного рубца. Хорошо выраженную подкожную клетчатку, имеющую ячеистую структуру или хотя бы ячеистый слой, лучше ушивать отдельно от кожи до сближения краев раны, а на саму кожу в такой ситуации лучше наложить косметический (внутрикожный) шов. При соединении тканей также должен соблюдаться принцип «относительной атравматичности». Так, режущей иглой можно пользоваться только при прокалывании тканей, обладающих выраженным сопротивлением, хирургический пинцет для фиксации краев раны может быть использован только в том случае, если ткань устойчива к травматизации и т.д. В частности, не следует прилагать чрезмерных усилий при завязывании узлов в процессе наложения шва на кожу. Шов призван обеспечивать правильное сопоставление краев раны. При приложении же чрезмерных усилий остаются пролежни от стежков, это негативно влияет на условия заживления операционной раны и косметические свойства формируемого рубца. Швы (в том числе – кишечные) отличаются друг от друга по гемостатическому и асептическому эффекту.
Швы, используемые в хирургии, можно разделить на две группы (рис. 1.2.1):
1) узловые (прерывистые);
2) непрерывные.
1 2 3 4
Рис. 1.2.1. Разновидности швов:
Узловые - 1– простой узловой шов;
Непрерывные- 2– простой непрерывный шов; 3– обвивной шов Мультановского;
4– матрацный шов
Непрерывный шов накладывается одной нитью, а узловой - отдельными лигатурами (стежками), что требует большего количества узлов. В непрерывном шве – два узла (один – в начале, другой – в конце шва), а в узловом – количество узлов определяется количеством стежков, которое в свою очередь зависит от длины раны и расстояния между стежками (их шага).
Воспроизвести видео
Достоинства непрерывных швов по сравнению с узловыми: 1) относительная быстрота наложения (не нужно тратить время на вязание большого количества узлов); 2) экономия шовного материала (при использовании узловых швов обрезанные концы нитей после завязывания узла выбрасываются); 3) большинство непрерывных швов обладают более выраженным гемостатическим эффектом по сравнению с простым узловым швом. Чем длиннее рана и больше количество стежков, тем первые два преимущества более выражены.
Основным недостатком всех непрерывных швов по сравнению с узловыми является то, что если в одном месте нить порвется (прорежется) или узелок развяжется, то при наличии натяжения между краями раны весь шов может распуститься. Кроме того, использование большинства непрерывных швов сопровождается более или менее выраженной деформацией краев раны, что ухудшает их сопоставление и в некоторой степени ухудшает условия для заживления раны.
Достоинством узловых швов по сравнению с непрерывными является то, что они не распускаются при разрыве нити (распускании узла) в одном месте, так как соседние стежки будут продолжать обеспечивать сопоставление краев раны. Все узловые швы обеспечивают хорошее сопоставление краев раны и их легко снимать, поэтому на кожные покровы обычно используются именно узловые швы.
