Файл: Лекция 1 по Топографической анатомии и оперативной хирургии (Модуль 1) для студентов 2ого курса специальности Лечебное дело.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.03.2024
Просмотров: 36
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
необходимым является наложение третьего, дополнительного витка для окончательного формирования узла. Для окончательной остановки кровотечения из мелких сосудов вполне приемлемым является использование простого (женского) узла.
Шовный материал может быть рассасывающимся или нерассасывающимся. При очень близком расположении сосудов, подлежащих лигированию (например, в ткани щитовидной железы), освободившимися концами нити можно перевязать рядом расположенный сосуд, что позволяет экономить шовный материал. Но, в конечном итоге, эти концы следует обрезать и сформировать «усики» узла. Величина «усиков» должна быть оптимальной. Для нерассасывающегося материала она составляет 2-3 мм, а для рассасывающегося – 3-4 мм. Это обусловлено тем, чтобы узел самостоятельно не распустился, но и в тканях не оставался лишний инородный материал. Обрезание лишних концов нити должно осуществляться с помощью ножниц, расположенных таким образом, чтобы не загораживать сам узел и иметь возможность ориентироваться на него.
При необходимости сосуд можно пересечь между наложенными на него зажимами. В этом случае лучше воспользоваться кровеостанавливающими зажимами Бильрота, так как они в меньшей степени травмируют стенку сосуда. Следует помнить, что концы нефиксированного сосуда обычно сокращаются (за счет наличия мышечных элементов в своей стенке) и могут уйти в глубину тканей, осложняя процесс окончательной остановки кровотечения. За счет анастомозов кровотечение может осуществляться как из центрального, так и из периферического конца сосуда. При перевязке крупных сосудов нельзя использовать простой узел, только морской или хирургический, и такую лигатуру для большей надежности необходимо обязательно дублировать (особенно – на центральный конец сосуда), можно – прошиванием с окружающими тканями.
В процессе наложения швов и окончательной остановки кровотечения лигированием сосудов возникает необходимость вязать узлы. Члены операционной бригады должны в совершенстве владеть техникой вязания узлов, уметь вязать различные узлы пальцевым и аподактильным способом, и делать это достаточно быстро. Выделяют большое количество узлов, используемых в хирургии.
Студенты должны освоить вязание трех из них (рис. 1.1.17):
1) хирургического;
2) морского;
3) простого («женского» или «дамского»).
1 2 3
Рис. 1.1.17. Разновидности узлов
1– хирургический; 2– морской; 3– простой (женский)
Объединяет все три разновидности узлов между собой то, что все они состоят из двух витков (при использовании шелка в качестве шовного материала). Первый виток принято называть предварительным, а второй – фиксирующим. Витки могут быть одинарными (когда один конец нити проворачивается вокруг другого однократно) и двойными (с двукратным проворотом нити). Фиксирующий виток всегда является одинарным.
Хирургический узел от других отличается тем, что предварительный виток у него – двойной! Недостатком хирургического узла является то, что предварительный виток может быть не дотянут до конца, особенно при использовании «толстого» шовного материала. Поэтому хирургический узел обычно не используется для перевязки мелких сосудов. В других узлах двойные витки не используются. Так, морской узел состоит из двух одинарных витков, выполненных в противоположном направлении! У простого (женского) узла оба витка также одинарные, но выполняются в одном направлении, полностью повторяя друг друга! Каково направление фиксирующего витка в хирургическом узле (повторяет оно направление предварительного витка, или - нет) не имеет значения, хотя некоторые авторы выделяют «хирургический узел» в «простом варианте» и в «морском варианте». Варианты эти на характеристики узла существенного влияния не оказывают. При использовании капрона, лавсана и других «скользких» нитей обязательно формировать дополнительный, третий виток для обеспечения прочности узла (!).
Простой узел можно применять только там, где будет отсутствовать существенное натяжение между нитями, так как этот узел под давлением распускается гораздо в большей степени по сравнению с морским и хирургическим узлом. Ни в коем случае нельзя использовать простой узел для перевязки крупных сосудов! Под давлением крови такой узел может развязаться, что будет сопровождаться возобновлением кровотечения. Для перевязки крупных сосудов применяют морской или хирургический узел, которые обязательно дублируют. Однако, в тех случаях, когда отсутствует значительное натяжение между нитями, широко пользуются простыми узлами. Простой узел применяется для остановки кровотечения из мелких сосудов, в том числе - вместе с окружающими тканями, при наложении швов на кожу. В последнем случае выбор простого узла является наиболее рациональным. В послеоперационном периоде несколько увеличивается натяжение между частями лигатуры за счет отека тканей, но женский узел при этом не развязывается благодаря достаточной длине «усиков», а слегка распускается, что способствует уменьшению натяжения и улучшает условия для заживления раны.
Существует много способов завязывания узлов (см. "Учебный фильм")
Воспроизвести видео
Применять можно различные способы, но помнить при этом, что техника должна быть доведена до автоматизма (время, затрачиваемое на вязание узлов, влияет на общую продолжительность операции и, таким образом, – на длительность воздействия на организм пациента средств для наркоза). Во избежание потери конца нити во время вязания узла, концы нити должны быть все время фиксированы и передаваться из пальцев одной руки – в пальцы той же руки или в другую руку. Концы нити должны быть слегка, но постоянно и равномерно натянуты. В противном случае узел не будет обеспечивать достаточное сопоставление краев раны или степень пережатия сосуда.
Нужно уметь вязать узлы самостоятельно, без помощи ассистента. Если в такой ситуации при формировании фиксирующего витка потянуть за один конец нити сильнее, то предварительный виток автоматически распускается. Чрезмерно сильно тянуть за концы нити не следует, так как это может сопровождаться прорезанием лигатуры через ткани. Пролежни, оставляемые стежками на теле пациента, значительно портят косметические свойства послеоперационного рубца. Поэтому при сшивании краев кожной раны на теле человека в процессе завязывания узла следует добиваться только соприкосновения краев раны.
Чрезмерные усилия при завязывании узла ведут к травматизации тканей!
В процессе завязывания узлов необходимо избегать формирования «скользящей петли», т.е. ситуации, когда один конец нити формирует не полноценный виток вокруг другого конца, а петлю вокруг него. При этом неполноценный предварительный виток может не дотянуться до нужной степени, особенно если он двойной (при вязании хирургического узла) и в качестве шовного материала используется шелк, у которого трение между концами нитей выражено в большей степени по сравнению с другими материалами. Если лигатура накладывается на сосуд, то в такой ситуации она может соскользнуть с этого сосуда, изначально не будучи затянута должным образом. В результате возникнет кровотечение. Даже методически правильный предварительный виток хирургического узла следует затягивать с особой тщательностью. Чтобы избежать образования «скользящей петли», целесообразно (хотя и необязательно) обеспечить перед формированием предварительного витка перекрест концов лигатуры. Фиксация концов лигатуры зависит от конкретного способа вязания узла.
Кроме пальцевого способа вязания узлов, широко используется аподактильная методика, когда концы нити в процессе вязания узла фиксируются не непосредственно пальцами, а с помощью инструментов (см. уч. фильм). Инструменты эти должны обеспечивать надежную фиксацию концов нити, поэтому использование пинцетов является нерациональным. Можно использовать иглодержатели или кровеостанавливающие зажимы (Бильрота, москиты). Такая техника незаменима при коротких концах нити или при необходимости завязать узел в глубине раны. Еще более широко пользуются условно аподактильной методикой, когда с помощью инструмента фиксируется только один конец нити. Это позволяет завязать узел, в котором один конец нити является более длинным (его фиксируют рукой), а другой – коротким, что имеет значение для экономии шовного материала при накладывании непрерывного шва.
Технически аподактильная методика реализуется следующим образом: рукой с длинным концом нити формируется петля вокруг инструмента. Только после этого за счет закрытия замка инструмента фиксируется короткий конец нити, по возможности – с помощью ассистента, подающего этот конец; затем петля сбрасывается с инструмента, и эта часть нити натягивается в направлении, противоположном направлению натяжения второго конца нити. Чтобы при этом избежать формирования «скользящей петли», короткую нить следует натягивать в противоположном направлении от места ее захвата. После этого обе нити смещаются в сторону формирования узла. Желательно, чтобы уже сформированный предварительный виток с помощью инструмента
придержал ассистент во избежание его распускания, и процедура повторяется. Если таким же образом сформировать идентичный фиксирующий виток, то получится простой узел. Если фиксирующий виток выполнить в противоположном направлении (если первый раз инструмент располагался над нитью, то его следует поместить под нить, если вначале он был под нитью, то - наоборот), в результате получится морской узел. Для формирования хирургического узла предварительный виток должен быть двойной (без «скользящей петли»!).
Таким образом, с помощью аподактильной методики можно завязать любой узел. При наложении шва все узлы должны быть смещены к одному краю раны! Это правило должно соблюдаться для того, чтобы узлы не находились на раневой поверхности и не препятствовали процессу заживления раны. В одну сторону их смещать целесообразно для облегчения обрезания нитей. Причем выбор стороны должен определяться расположением члена операционной бригады, завязывающего узлы. Более рационально натягивать концы нити (и формировать узел) «на себя», т.е. в большей степени задействуя мышцы-сгибатели верхней конечности, так как при этом затрачивается меньше физических усилий.
Примеры распространенных методик пальцевого вязания узлов
I. Техника без названия (см. уч. фильм). 1-й этап: формируется перехлест нити, при этом ведущая рука держит конец нити чуть дальше от себя и фиксирует ее за счет сжатия 3-5-го пальцев. Обе руки – в положении супинации (ладонь – кверху). У ведущей руки 1-й (большой) палец отведен в сторону, дистальная фаланга указательного пальца – под нитью. Противоположная рука фиксирует второй конец нити за счет ладонных поверхностей ногтевых фаланг 1-го и 2-го пальца. 2-й этап: обе кисти из положения супинации переходят в положение пронации (ладонь книзу). При этом под подушечкой 2-го пальца ведущей руки оказываются одновременно оба конца нити. Если предварительный перехлест был осуществлен правильно, то концы нитей при этом не должны перекрещиваться!
Шовный материал может быть рассасывающимся или нерассасывающимся. При очень близком расположении сосудов, подлежащих лигированию (например, в ткани щитовидной железы), освободившимися концами нити можно перевязать рядом расположенный сосуд, что позволяет экономить шовный материал. Но, в конечном итоге, эти концы следует обрезать и сформировать «усики» узла. Величина «усиков» должна быть оптимальной. Для нерассасывающегося материала она составляет 2-3 мм, а для рассасывающегося – 3-4 мм. Это обусловлено тем, чтобы узел самостоятельно не распустился, но и в тканях не оставался лишний инородный материал. Обрезание лишних концов нити должно осуществляться с помощью ножниц, расположенных таким образом, чтобы не загораживать сам узел и иметь возможность ориентироваться на него.
При необходимости сосуд можно пересечь между наложенными на него зажимами. В этом случае лучше воспользоваться кровеостанавливающими зажимами Бильрота, так как они в меньшей степени травмируют стенку сосуда. Следует помнить, что концы нефиксированного сосуда обычно сокращаются (за счет наличия мышечных элементов в своей стенке) и могут уйти в глубину тканей, осложняя процесс окончательной остановки кровотечения. За счет анастомозов кровотечение может осуществляться как из центрального, так и из периферического конца сосуда. При перевязке крупных сосудов нельзя использовать простой узел, только морской или хирургический, и такую лигатуру для большей надежности необходимо обязательно дублировать (особенно – на центральный конец сосуда), можно – прошиванием с окружающими тканями.
Техника вязания узлов
В процессе наложения швов и окончательной остановки кровотечения лигированием сосудов возникает необходимость вязать узлы. Члены операционной бригады должны в совершенстве владеть техникой вязания узлов, уметь вязать различные узлы пальцевым и аподактильным способом, и делать это достаточно быстро. Выделяют большое количество узлов, используемых в хирургии.
Студенты должны освоить вязание трех из них (рис. 1.1.17):
1) хирургического;
2) морского;
3) простого («женского» или «дамского»).
1 2 3
Рис. 1.1.17. Разновидности узлов
1– хирургический; 2– морской; 3– простой (женский)
Объединяет все три разновидности узлов между собой то, что все они состоят из двух витков (при использовании шелка в качестве шовного материала). Первый виток принято называть предварительным, а второй – фиксирующим. Витки могут быть одинарными (когда один конец нити проворачивается вокруг другого однократно) и двойными (с двукратным проворотом нити). Фиксирующий виток всегда является одинарным.
Хирургический узел от других отличается тем, что предварительный виток у него – двойной! Недостатком хирургического узла является то, что предварительный виток может быть не дотянут до конца, особенно при использовании «толстого» шовного материала. Поэтому хирургический узел обычно не используется для перевязки мелких сосудов. В других узлах двойные витки не используются. Так, морской узел состоит из двух одинарных витков, выполненных в противоположном направлении! У простого (женского) узла оба витка также одинарные, но выполняются в одном направлении, полностью повторяя друг друга! Каково направление фиксирующего витка в хирургическом узле (повторяет оно направление предварительного витка, или - нет) не имеет значения, хотя некоторые авторы выделяют «хирургический узел» в «простом варианте» и в «морском варианте». Варианты эти на характеристики узла существенного влияния не оказывают. При использовании капрона, лавсана и других «скользких» нитей обязательно формировать дополнительный, третий виток для обеспечения прочности узла (!).
Простой узел можно применять только там, где будет отсутствовать существенное натяжение между нитями, так как этот узел под давлением распускается гораздо в большей степени по сравнению с морским и хирургическим узлом. Ни в коем случае нельзя использовать простой узел для перевязки крупных сосудов! Под давлением крови такой узел может развязаться, что будет сопровождаться возобновлением кровотечения. Для перевязки крупных сосудов применяют морской или хирургический узел, которые обязательно дублируют. Однако, в тех случаях, когда отсутствует значительное натяжение между нитями, широко пользуются простыми узлами. Простой узел применяется для остановки кровотечения из мелких сосудов, в том числе - вместе с окружающими тканями, при наложении швов на кожу. В последнем случае выбор простого узла является наиболее рациональным. В послеоперационном периоде несколько увеличивается натяжение между частями лигатуры за счет отека тканей, но женский узел при этом не развязывается благодаря достаточной длине «усиков», а слегка распускается, что способствует уменьшению натяжения и улучшает условия для заживления раны.
Существует много способов завязывания узлов (см. "Учебный фильм")
Воспроизвести видео
Применять можно различные способы, но помнить при этом, что техника должна быть доведена до автоматизма (время, затрачиваемое на вязание узлов, влияет на общую продолжительность операции и, таким образом, – на длительность воздействия на организм пациента средств для наркоза). Во избежание потери конца нити во время вязания узла, концы нити должны быть все время фиксированы и передаваться из пальцев одной руки – в пальцы той же руки или в другую руку. Концы нити должны быть слегка, но постоянно и равномерно натянуты. В противном случае узел не будет обеспечивать достаточное сопоставление краев раны или степень пережатия сосуда.
Нужно уметь вязать узлы самостоятельно, без помощи ассистента. Если в такой ситуации при формировании фиксирующего витка потянуть за один конец нити сильнее, то предварительный виток автоматически распускается. Чрезмерно сильно тянуть за концы нити не следует, так как это может сопровождаться прорезанием лигатуры через ткани. Пролежни, оставляемые стежками на теле пациента, значительно портят косметические свойства послеоперационного рубца. Поэтому при сшивании краев кожной раны на теле человека в процессе завязывания узла следует добиваться только соприкосновения краев раны.
Чрезмерные усилия при завязывании узла ведут к травматизации тканей!
В процессе завязывания узлов необходимо избегать формирования «скользящей петли», т.е. ситуации, когда один конец нити формирует не полноценный виток вокруг другого конца, а петлю вокруг него. При этом неполноценный предварительный виток может не дотянуться до нужной степени, особенно если он двойной (при вязании хирургического узла) и в качестве шовного материала используется шелк, у которого трение между концами нитей выражено в большей степени по сравнению с другими материалами. Если лигатура накладывается на сосуд, то в такой ситуации она может соскользнуть с этого сосуда, изначально не будучи затянута должным образом. В результате возникнет кровотечение. Даже методически правильный предварительный виток хирургического узла следует затягивать с особой тщательностью. Чтобы избежать образования «скользящей петли», целесообразно (хотя и необязательно) обеспечить перед формированием предварительного витка перекрест концов лигатуры. Фиксация концов лигатуры зависит от конкретного способа вязания узла.
Кроме пальцевого способа вязания узлов, широко используется аподактильная методика, когда концы нити в процессе вязания узла фиксируются не непосредственно пальцами, а с помощью инструментов (см. уч. фильм). Инструменты эти должны обеспечивать надежную фиксацию концов нити, поэтому использование пинцетов является нерациональным. Можно использовать иглодержатели или кровеостанавливающие зажимы (Бильрота, москиты). Такая техника незаменима при коротких концах нити или при необходимости завязать узел в глубине раны. Еще более широко пользуются условно аподактильной методикой, когда с помощью инструмента фиксируется только один конец нити. Это позволяет завязать узел, в котором один конец нити является более длинным (его фиксируют рукой), а другой – коротким, что имеет значение для экономии шовного материала при накладывании непрерывного шва.
Технически аподактильная методика реализуется следующим образом: рукой с длинным концом нити формируется петля вокруг инструмента. Только после этого за счет закрытия замка инструмента фиксируется короткий конец нити, по возможности – с помощью ассистента, подающего этот конец; затем петля сбрасывается с инструмента, и эта часть нити натягивается в направлении, противоположном направлению натяжения второго конца нити. Чтобы при этом избежать формирования «скользящей петли», короткую нить следует натягивать в противоположном направлении от места ее захвата. После этого обе нити смещаются в сторону формирования узла. Желательно, чтобы уже сформированный предварительный виток с помощью инструмента
придержал ассистент во избежание его распускания, и процедура повторяется. Если таким же образом сформировать идентичный фиксирующий виток, то получится простой узел. Если фиксирующий виток выполнить в противоположном направлении (если первый раз инструмент располагался над нитью, то его следует поместить под нить, если вначале он был под нитью, то - наоборот), в результате получится морской узел. Для формирования хирургического узла предварительный виток должен быть двойной (без «скользящей петли»!).
Таким образом, с помощью аподактильной методики можно завязать любой узел. При наложении шва все узлы должны быть смещены к одному краю раны! Это правило должно соблюдаться для того, чтобы узлы не находились на раневой поверхности и не препятствовали процессу заживления раны. В одну сторону их смещать целесообразно для облегчения обрезания нитей. Причем выбор стороны должен определяться расположением члена операционной бригады, завязывающего узлы. Более рационально натягивать концы нити (и формировать узел) «на себя», т.е. в большей степени задействуя мышцы-сгибатели верхней конечности, так как при этом затрачивается меньше физических усилий.
Примеры распространенных методик пальцевого вязания узлов
I. Техника без названия (см. уч. фильм). 1-й этап: формируется перехлест нити, при этом ведущая рука держит конец нити чуть дальше от себя и фиксирует ее за счет сжатия 3-5-го пальцев. Обе руки – в положении супинации (ладонь – кверху). У ведущей руки 1-й (большой) палец отведен в сторону, дистальная фаланга указательного пальца – под нитью. Противоположная рука фиксирует второй конец нити за счет ладонных поверхностей ногтевых фаланг 1-го и 2-го пальца. 2-й этап: обе кисти из положения супинации переходят в положение пронации (ладонь книзу). При этом под подушечкой 2-го пальца ведущей руки оказываются одновременно оба конца нити. Если предварительный перехлест был осуществлен правильно, то концы нитей при этом не должны перекрещиваться!
