Файл: История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 119
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
74. Разрывы матки при беременности (причины, клиника, врачебная тактика).
Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень редко у первобеременных женщин. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20-26 нед).
75. угрожающий разрыв матки Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах.
К причинам разрывов матки относятся: функциональные препятствия при прохождении плода по родовым путям (клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки и прочие); механические препятствия (несоответствие головки плода и размеров малого таза: крупный плод, анатомически узкий таз; миома матки, особенно в нижнем сегменте, аномалии развития матки, половой инфантилизм); структурные изменения миометрия (рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии или перфорации, многочисленные аборты и выскабливания полости матки, воспалительные процессы матки, осложненные роды, большое количество родов в анамнезе); акушерские пособия (поворот на ножку, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, экстракция плода за тазовый конец и т. д.); травмы живота; слабость родовых сил; неоправданная стимуляция окситоцином и простагландинами.
\
76. совершившийся разрывы матки
77. Неправильное положение плода - поперечное и косое (диагностика, методы родоразрешения).
Поперечное (situs transverses) и косое (situs obliguus) положение плода относится к неправильным.
Косое или поперечное положение плода определяют по отношению крупной части плода к линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При косом положении плода одна из крупных его частей (головка или тазовый конец) располагается ниже гребня подвздошной кости. При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии
, соединяющей гребни подвздошных костей.
При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки, при косом - острый.
При большой подвижности плод может принимать продольное, а затем снова располагаться косо или поперечно. Такое состояние называется неустойчивым положением плода.
Причины образования неправильных положений плода:
- чрезмерная подвижность плода (при многоводии, гипотрофии плода, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих);
-
ограниченная подвижность плода (при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности);
- препятствия вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз, миома в области нижнего сегмента матки);
- аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней);
- аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия).
Диагностика. Одним из признаков неправильного положения плода является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки.
При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки (рис. 15.1). Позиция плода при поперечном и косом положениях определяется по головке: при расположении головки плода слева - первая позиция, справа -вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.
При выявлении поперечного или косого положения плода врач амбулаторного звена должен более тщательно следить за пациенткой, рекомендовав ей избегать чрезмерной физической нагрузки. При поперечном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом - на стороне ниже расположенной крупной части.
При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение.
При запущенном поперечном положении плода вне зависимости от его состояния производится кесарево сечение. Если выражены симптомы инфицирования (высокая температура тела, гнойные выделения из матки), после извлечения плода производят промывание матки с последующим дренированием брюшной полости.
78.Предлежание и выпадение пуповины, акушерские мероприятия при этих осложнениях.
Предлежанием пуповины называется нахождение ее впереди предлежащей части при целом плодном пузыре.
Это осложнение родов происходит тогда, когда предлежащая часть не заполняет собой входа в таз, не образуется пояса прилегания и не происходит разобщения передних и задних околоплодных вод.
В выпавшей петле пуповины, зажатой между стенками таза и головкой , сдавливаются проходящие сосуды, из за чего по ним прекращается ток крови и плод гибнет от недостатка кислорода.
Распознивание. При отошедших водах распознать выпавшшую петлю легче – она располагается во влагалище или вне его. Отсутствие ее пульсации говорит о гибели плода.
Профилактика. При неполном раскрытии маточного зева приподнимают ножной конец кровати; роженица укладывается а бок, противоположный предлежащей петле пуповины. Одновременно с этим во влагалище вводят кольпейринтер , который предотвращает разрыв плодного пузыря и выпадение петли пуповины.
При полном раскрытии маточного зева искусственно вскрывают плодный пузырь и производят поворот плода на ножку и его извлечение.
Ведение родов при свершившемся выпадении.
При неполном раскрытии маточного зева петлю выпавшей пуповины вправляют в матку в коленно-локтевом положении роженицы попытка заправить выпавшую петлю пуповины за головку и удержать ее в полости матки, если петля пуповин сама не втянулась в полость матки ее бережно вправляют двумя пальцами , введенными во влагаище. Если это удается, в полость матки вводят метрейринтер диаметром 9-10 см. после рождения метрейринтера производят влагалищное исседвание. Если при этом петель пуповины нет, а головка вставлена в таз, роды ведут консервативно. Если головка подвижна над входом, и предлежание пуповины устранилось, то для фиксации головки во входе и предотвращения рецидива впадения могут быть наложены щипцы по уилт-иванову.
В тех случаях когда выпавшую петлю не удается вправить в матку и отсутствуют условия для немедленного родоразрешения, выпавшую петлю пуповины заворачивают в стерильную салфетку смоченную физ раствором. Одноременно проводя мероприятия по предупреждению асфиксии плода
79. Предлежание плаценты.
В случае предлежания плаценты плацентарная ткань частично или полностью прикрывает область внутреннего зева шейки матки.
Наиболее часто оно возникает в результате изменений в слизистой оболочке матки, возникающих после перенесенных воспалительных процессов и значительных повреждений эндометрия при инструментальном опорожнении матки (аборт, диагностическое выскабливание), внутриматочном применении пессариев, которые в ряде стран нашли широкое распространение для предохранения от беременности. У этих женщин из-за отсутствия необходимой реакции со стороны децидуальной оболочки матки не создается условий для прикрепления оплодотворенного яйца. Возникает смещение оплодотворенного яйца в нижние отделы матки, где эти условия сохранены.
Различают четыре вида предлежания плаценты: центральное (placenta praevia centralis), боковое (placenta praevia lateralis), краевое (placenta praevia marginalis) и шеечное (placenta cervicalis).
Всякое кровотечение из половых путей в сроки свыше 20-25 нед беременности при отсутствии морфологических изменений в области влагалища и шейки матки должно рассматриваться как следствие возможного предлежания плаценты.
Диагноз предлежания плаценты можно поставить при открытии шейки матки, при непосредственной пальпации ткани плаценты, а также с помощью контрастной вазографии. До начала открытия шейки матки можно поставить лишь предположительный диагноз.
При наружном исследовании матки на последнем месяце беременности или в первом периоде родов, при центральном, а иногда и боковом предлежании плаценты отмечается высокое положение головки, се значительная подвижность; нижний полюс головки нередко отстоит от верхнего края лонного сочленения на 3-4 см. Следует всегда учитывать, что подобное состояние может иметь место и при клинически узком тазе или различных степенях анатомического сужения.
Наиболее достоверным методом диагностики является влагалищное исследование, при котором врач может точно определить наличие или отсутствие плацентарной ткани, если канал шейки матки открыт более чем на 1,5-2 см.
Не следует проводить влагалищное исследование, когда нет условий для немедленного родоразрешения (не подготовлена операционная), так как для этого бережное исследование нередко является причиной значительных, а иногда и смертельных кровотечений.
При недоношенной беременности и отсутствии открытия шейки матки необходимо назначать препараты, снимающие сокращение и снижающие тонус матки (пантопон, тропацин, магния сульфат и др.). При кровопотере, превышающей 200-300 мл, показано переливание крови, если даже кровотечение прекратилось. Переливание крови является не только методом борьбы с возможной анемией, но и методом повышения свертываемости, стимуляции гемопоэза.
Центральное предлежание плаценты независимо от интенсивности кровотечения является абсолютным показанием для кесарева сечепия, которое должно быть выполнено сразу же после установления диагноза.
При боковом и краевом предлежании плаценты эффективным методом остановки кровотечения является инструментальное вскрытие плодного пузыря с одновременным усилением родовой деятельности. Вставление головки во вход в малый таз приводит к остановке кровотечения. Если вставление головки не произошло, кровотечение нередко усиливается, особенно при грубом проведении разрыва плодного пузыря. В этих случаях можно использовать два метода: а) операцию метрейриза и б) наложение кожноголовных щипцов на головку. При наличии ножного или полного ягодичного предлежания может быть применено осторожное выведение ножки плода с последующим подвешиванием груза.
Предлежание плаценты может явиться одной из причин воздушной эмболии и эмболии околоплодными водами.
80. Аномалии прикрепления плаценты (причины, клиника, лечение).
Различают два вида аномалии прикрепления детского места, связанные с ненормально прочным соединением его с маткой:
1) плотное соединение поверхности плаценты с отпадающим слоем слизистой матки — desidua spongiosa—(placenta adherens);
2) истинное приращение плаценты к стенке матки — placenta accreta или increta.
В последнем случае ворсины хориона прорастают децидуальную (отпадающую) оболочку и вступают в мышечный слой, а иногда проникают вплоть до серозного покрова матки. Если при более интимном соединении (placenta adherens) плацента может быть отделена от стенки матки (ручное отделение), то при врастании ворсин в мышечный слой удалить плаценту полностью не представляется возможным. Наличие же ворсин в мышечном слое нарушает механизм ретракции и сокращения матки. Возникающая в этом случае частичная отслойка плаценты сопровождается массивным кровотечением.
К причинам, вызывающим эту патологию, относят:
1) недостаточное развитие децидуальной ткани;
2) повышенную ферментативную способность ворсин хориона;
3) несостоятельность материнского организма в выработке антифермента, предотвращающего чрезмерное проникновение ворсин в глубину тканей.
Клиника. Клинические признаки проявляются в III периоде родов. Если плацента прикреплена на всей площади, кровотечения нет, признаков отделения плаценты нет. При частичном прикреплении плаценты после отделения нормально прикрепленной части появляются слабовыраженные признаки отделения плаценты и кровоотделение.