Файл: История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 115
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
1. первичная;
2. вторичная;
3. слабость потуг (первичная, вторичная).
Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
Сскоординированная родовая деятельность:
0. дискоординация;
1. гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент);
2. циркулярная дистоция (контракционное кольцо);
3. судорожные схватки (тетания матки).
69. Первичная слабость родовой деятельности (клиника, диагностика, лечения, прописи препаратов).
Это гипотоническая дисфункция матки в родах. Несмотря на регулярную родовую деятельность, тонус матки низкий, частота схваток редкая, амплитуда сокращения слабая. Период расслабления миометрия (диастола схватки) значительно преобладает над длительностью сокращения (систолой). Раскрытие шейки матки и продвижение плода замедлены.
Что провоцирует Первичная слабость родовой деятельности:
• Имеющиеся в анамнезе указания на слабость родовой деятельности у матери, родных сестер.
• Патология миометрия (миома матки, аденомиоз, хронический эндометрит).
• Перерастяжение матки за счет многоводия, многоплодия, крупного плода.
• Поздний (35 лет и старше) или юный (младше 18 лет) возраст первородящей.
• Наличие вегетативно-обменных нарушений (ожирение, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников, гипоталамический синдром).
• Особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка матки).
• Структурная несостоятельность миометрия (аборты, кесарево сечение, большое количество родов — 4 и более).
• Та или иная степень диспропорции размеров плода и таза роженицы (анатомически или клинически узкий таз).
• Хроническая фетоплацентарная недостаточность.
• Неудовлетворительное состояние плода.
Симптомы *
Возбудимость и тонус матки снижены. Тонус матки менее 10 мм рт. ст.
* Частота схваток за 10 мин контрольного времени не превышает 1-2, длительность схватки составляет 15-20 с, сила (амплитуда) сокращения остается в пределах 20-25 мм рт. ст. Систола схватки короткая, диастола удлинена в 1,5- 2 раза.
* Схватки могут носить регулярный или нерегулярный характер: безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий, спастические сокращения матки для этой патологии не свойственны, внутриматочное давление недостаточно для преодоления сопротивления шейки.
* Из-за низкого внутриматочного (внутриамниотического) давления снижен суммарный эффект действия:
o структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в латентную фазу и раскрытие маточного зева в активную фазу родов протекают замедленно;
o предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу в малый таз и далее долго задерживается в каждой плоскости малого таза.
* Нарушена синхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу.
* Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный).
* При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами, но не силой схватки.
* Слабая сократительная активность матки может продолжиться в периоде изгнания плода, в последовом периоде (что нарушает процесс отделения последа) и в раннем послеродовом периоде, сопровождаясь нередко гипотоническим кровотечением.
Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности возрастает, что нередко сопровождается утомлением роженицы. Имеют место также несвоевременное излитие околоплодных вод (в 35-48 %), удлинение безводного промежутка, опасность восходящей инфекции, асфиксия плода и даже внутриутробная смерть плода.
Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление мягких тканей родовых путей, нарушение их кровоснабжения и образование свищей.
Диагностика Диагноз устанавливают на основании клинической оценки низкой эффективности схваток, уменьшения их частоты, низкого тонуса, замедленной динамики процесса родов. Для установления диагноза слабости родовой деятельности необходим контроль за динамикой родов в течение 5-6 ч.
Лечение При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует немедленно приступить к ее лечению. Прежде всего, если возможно, необходимо устранить причины, вызывающие слабость родовых сил. Так, при много- и маловодий, "зрелости" шейки матки или раскрытии маточного зева на 4-5 см вскрывают плодный пузырь. При утомлении роженице следует предоставить отдых путем дачи акушерского медикаментозного наркоза или назначения лечебной электроаналгезии, если нет срочных показаний к родоразрешению (асфиксия плода, угроза образования акушерских свищей и др.).
Акушерский наркоз должен проводить анестезиолог. При его отсутствии отдых можно обеспечить назначением комбинации препаратов (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина), которые вводят внутримышечно. Сон обычно продолжается 2-3 ч, Можно использовать дроперидол (1 мл 0,25% раствора), седуксен (2 мл 0,5% раствора внутримышечно). Следует помнить, что при комбинации препаратов наблюдается потенцирование их действия, поэтому необходимо уменьшить их обычные дозы.
Для сенсибилизации матки к окситотическим веществам, особенно при "незрелой" шейке матки, показано введение одного из эстрогенных препаратов: 0,1% раствора фолликулина (20 000-30 000 ЕД), 0,1% раствора эстрадиола дппропиона та (20 000—30 000 ЕД) внутримышечно через 2-3 ч (до 3 раз в сутки).
70.
Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего наблюдается в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания. Эта аномалия родовой деятельности встречается в 2,4% родов.
Причины вторичной слабости многочисленны
• Те же причины, которые вызывают первичную гипотоническую слабость родовых сил, но когда они менее выражены и проявляют свое отрицательное действие после истощения защитно-приспособительных и компенсаторных механизмов.
• Усталость роженицы, которая может быть следствием бессонной ночи или нескольких ночей (патологический прелиминарный период), стрессовых ситуаций, страха перед родами и отрицательных эмоций.
• Возникшее препятствие для дальнейшего раскрытия маточного зева или продвижения плода по родовому каналу: анатомические (рубцовые) изменения шейки - низкое расположение миоматозного узла; аномальная анатомическая форма таза, сужающая один из размеров широкой, узкой части полости малого таза или плоскость выхода; клинически узкий таз за счет нарушения биомеханизма (разгибание головки, асинклитическое вставление).
• Несостоятельность мышц брюшного пресса, обусловливающая слабость потуг (многочисленные роды, грыжа белой линии живота).
• Ятрогенные причины: беспорядочное и неумелое использование препаратов антихолинергического, спазмолитического и аналгезирующего действия.
• Крупный плод, задний вид затылочного предлежания, низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Вторичная слабость чаще всего имеет место при затянувшихся родах в результате значительных препятствий к родо-разрешению: при клинически узком тазе, гидроцефалии, неправильном вставлении головки, поперечном и косом положении плода, при неподатливых тканях родовых путей (незрелость и ригидность шейки матки), ее рубцовых изменениях, стенозе влагалища, опухоли в малом тазу, тазовом предлежа-нии плода, выраженной болезненности схваток и потуг, несвоевременном вскрытии плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек, неумелом и беспорядочном использовании утеротонических средств, спазмолитиков, обезболивающих и других средств.
Клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности характеризуется большой длительностью родового акта, главным образом за счет периода изгнания. Схватки, бывшие в начале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются. В ряде случаев схватки практически прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или прекращается. Роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы. Могут возникнуть хориоамнионит, асфиксия и гибель плода. Если родовая деятельность резко ослабевает или прекращается, то раскрытие шейки матки не прогрессирует и края ее начинают отекать в результате ущемления между головкой плода и костями таза матери. Задержавшаяся в малом тазу головка плода, длительное время сдавливающая родовые пути, также подвергается неблаюприятному воздействию, что вы зывает нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние в мозг, сопровождающееся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибелью плода. В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности нередко наблюдаются гипо- и атонические кровотечения, а также послеродовые инфекционные заболевания.
Диагностика вторичной слабости родовой деятельности основывается на приведенной выше клинической картине. Большую помощь при этом оказывают данные, полученные объективными методами регистрации (гистеро- и кардиотоко-графия) в динамике родов, данные партограммы
Выбор тактики ведения родов при слабости родовой деятельности
Исключить клинически узкий таз.
При высоком риске длительных, затяжных родов (поздний возраст первородящей, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, бесплодие, мертворождение, индуцированная беременность, тазовое предлежание, крупные размеры плода, переношенная беременность) план ведения родов при первичной слабости родовой деятельности должен быть своевременно определен в пользу кесарева сечения.
Без предварительной родостимуляции кесарево сечение как оптимальный метод родоразрешения избирают при наличии:
- рубца на матке, полноценность которого трудно определить или она является сомнительной;
- при анатомически узком тазе;
- у многорожавших из-за опасности разрыва несостоятельного миометрия;
- при неудовлетворительном состоянии плода (ЗВУР, фетоплацентарная недостаточность).