Файл: История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 109
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Третья степень несоответствия (абсолютное несоответствие) является абсолютным показанием к родоразрешению путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертом плоде). Механизм родов нарушен и не соответствует данной аномальной форме таза (так, при общесуженном тазе происходит разгибание головки, при плоских тазах — имеет место заднетеменное асинклитическое вставление головки, при поперечно-суженном тазе головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере). С началом родовой деятельности головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз. Симптом Вастена «положительный». За 6—8 ч до развития симптомов угрозы разрыва матки прекращается самостоятельное мочеиспускание. На головке, прижатой ко входу в малый таз, образуется значительная родовая опухоль. Головка не продвигается в полость малого таза даже при полном открытии шейки матки. Дальнейшее консервативное ведение родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, гибели плода.
Лечение Функционально (клинически) узкого таза:
Беременных женщин с узким тазом следует госпитализировать за 2-3 неделе до родов, чтобы уточнить диагноз и выбрать рациональный метод родоразрешения.
Течение родов у женщины с узким тазом, прежде всего, зависит, конечно же, от степени сужения таза. Например, при I степени и средних размерах плода роды вероятны через естественные родовые пути, а при II степени осложнения в родах встречаются чаще, поэтому зачастую роды производят посредством операции «Кесарево сечение». Также к такому методу родоразрешения прибегают и при III и IV степени сужения таза.
При узком тазе нередко в родах наблюдаются такие осложнения как: раннее излитие околоплодных вод, затяжные роды, аномалии родовой деятельности и сдавление мягких тканей по причине замедленных продвижений предлежащей части плода. В будущем возможно развитие кишечно-половых и мочеполовых свищей, перерастяжение нижнего сегмента матки, способное привести к разрыву матки. Также кефалогематомы, кровоизлияние в мозг и асфиксия плода.
Только лишь во время родов принимается решение, будет ли этот анатомически узкий таз – узким или нормальным в функциональном отношении. Функциональной оценке таза должна обязательно предшествовать его анатомическая оценка, а также определение величины плода специальными и общепринятыми методами исследования (УЗИ, рентгеноцефалопельвиметрия).
Сегодня предложена масса методов прогнозирования родоразрешения при узком тазе (прогностические шкалы, индексы и др.), однако большинство из них основаны на данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая, к сожалению возможна не во всех родильных учреждениях. Категорически нельзя делать прогноз родов лишь на основании индекса таза (т. е. его емкости). На основании современных научных достижений (данные УЗИ, рентгеновское исследование таза) можно моделировать исход родов.
При ведении родов необходимо своевременно выявлять признаки клинических несоответствий: степень выраженности конфигурации головки, особенности механизма ее вставления, отсутствие поступательных движений головки (в особенности при энергичной родовой деятельности и полном открытии шейки матки), наличие признака Вастена, признаки прижатия мочевого пузыря, а также симптомы угрожающие разрыву матки.
Вастена призанак( В.п.)
а - положительный
б - вровень
в - отрицательный
Основан на определении ручными акушёр, приёмами степени высоты стояния "нависающей" над лоном головки после отхождения околоплодных вод, при интенсивной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 5 см и более. Различают отрицательный В. п., когда при передвижении ладони по брюшной стенке роженицы, лежащей на спине, пальцы акушёра соскальзывают с лона вглубь, то есть головка плода находится ниже лонного сочленения (несоответствия нет - прогноз родов хороший); В. п. "вровень" - пальцы находятся на одном уровне с выпуклой частью головки (между головкой и тазом имеется небольшое несоответствие - прогноз родов сомнительный); В. п. положительный - пальцы акушёра встречают за уровнем верх, края лона препятствие со стороны выступающей поверхности головки (имеется значит, несоответствие между размерами таза и головкой плода). При положительном В. п. роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны.
111.Искусственное прерывание беременности в ранние и поздние сроки. Показания, методы, осложнения. Медицинские показания к прерыванию беременности при экстрагенитальной патологии.
Прерывание беременности на ранних сроках может быть осуществлено 3 способами — медикаментозным, при помощи вакуум-аспирации (мини-аборт) и выскабливания полости матки. На больших сроках искусственно вызываются роды, в некоторых случаях проводится кесарево сечение. Выбор способа зависит от особенностей протекания беременности, ее срока, желания и материальных возможностей женщины.
Основной перечень медицинских показаний к прерыванию беременности это:
Акушерская патология – пороки развития у плода, выявленные в 12 недель на УЗИ, хромосомные аномалии, диагностированные при помощи скрининговых тестов, антенатальная гибель плода. Обычно в таких случаях проводят прерывание беременности в 20 недель. Позже 22 недель самопроизвольные роды вызывают редко, так как подобные вопросы лучше решить на более ранних сроках.
Экстрагенитальная патология у женщины – тяжелые заболевания сердечнососудистой, нервной, мочевыделительной системы, инфекционные процессы (сифилис, туберкулез), болезни крови, онкологические заболевания и многие другие.
В таких случаях комиссия разрешает проводить искусственное прерывание беременности на сроках от 13 до 22 недель. Выделяют два основных способа – проведение операции малое кесарево сечение и применение средств, которые вызывают сокращение матки и отторжение плода (искусственные роды). Чаще прибегают ко второму способу, так как он менее травматичен. Но если требуется быстрое прерывание беременности на поздних сроках, то могут использовать и малое кесарево сечение (например, при кровотечении действовать надо очень быстро).
Хирургический аборт (выскабливание полости матки)
Проводится прерывание беременности обязательно с обезболиванием — внутривенным наркозом. При помощи специальных щипцов врач расширяет шейку матки, и острым инструментом (кюреткой) «вычищает» полость матки, то есть удаляет плодное яйцо и эндометрий. Осложнениями могут стать массивное кровотечение, прободение инструментом полости матки (врач проводит операцию «вслепую», на ощупь), нарушение менструального цикла (в принципе, как и при любом другом виде аборта). После операции рекомендуется порядка 6 часов находиться в лежачем положении. Это необходимо не только для того, чтобы спокойно отойти от наркоза, но и не спровоцировать усиление кровотечения. При удачно проведенной операции на небольшом сроке кровотечение минимально. Чем больше срок — тем больше вероятность возникновения осложнений. После операции женщине может быть назначен курс антибиотиков для профилактики воспалительных процессов, а также гормональные контрацептивы с целью восстановления гормонального фона и предохранения от нежелательной беременности. Кроме того, половая жизнь должна быть ограничена минимум на 7-10 дней, до прекращения выделений. На этот же срок запрещается купание в водоемах, принятие ванны. Купаться можно только под душем, во избежание инфицирования матки.
Мини-аборт (вакуум-аспирация)
Мини-аборт выполняется обычно на сроке 4-5 недель (7-10 дней задержки) при помощи специального зонда, через который «высасывается» в прямом смысле слова плодное яйцо. Как можно догадаться, данный вид аборта можно проводить именно на ранних сроках, так как диаметр «шланга» ограничен. Данный вид прерывания беременности считается более щадящим, чем хирургический, так как при нем и наркоз делается более легкий (так как процедура длится обычно не более 7 минут), и полость матки инструментами не травмируется. Однако, в некоторых случаях аборт происходит не полный, и требуется проведение «классического» в условиях стационара.
Осложнения после мини-аборта все те же, что и после хирургического, в принципе, как и рекомендации по последующей контрацепции.
Медикаментозный аборт
• Синтетические аналоги ПГ (мизопростол). Применяют до 9 недель беременности.
• Антипрогестины (мифепристон). Разрешен до срока не более 6 недель. Лучше использовать комбинацию мизопростола и мифепристона.
• Цитостатические препараты (метотрексат). Используют до 8 недель. Хороший эффект при комбинации с мизопростолом.
Возможные проблемы при прерывании беременности
В основном к ранним осложнениям относят:
• Разрывы шейки матки. Возникают во время процедуры. Они должны быть ушиты гинекологом своевременно и аккуратно. В будущем, во время вынашивания следующей беременности, может начаться истмико-цервикальная недостаточность из-за того, что шейка матки была повреждена. Либо наоборот рубцовые изменения не дадут ей полноценно раскрываться во время родов.
• Перфорация матки. Бывает крайне редко, требует обширного оперативного вмешательства.
• Кровотечение. Часто возникает в тех случаях, когда женщины используют таблетки, прерывающие беременность.
• Остатки плодного яйца. Это осложнение может быть при любом варианте прерывания беременности. Итог может быть очень плачевный, если женщина во время не обратилась к врачу.
Из отдаленных осложнений выделяют:
• Эндометрит – воспаление внутренней оболочки матки. Возникает из-за того, что происходит присоединение инфекции. Может привести к нагноению, образованию синехий, повреждению эндометрия, что в будущем осложнит зачатие или вообще будет причиной бесплодия.
• Воспаление яичников и маточных труб. Если во время не устранить воспалительный процесс, то это может привести к заращению маточных труб или нарушению работы яичников.
• Нарушение менструального цикла. Связано с гормональными сбоями из-за резкого прекращения беременности.
• Эндометриоз. Развивается из-за заброса эндометриоидной ткани по маточным трубам в яичники.
• Иммунизация при наличии резус-конфликта. Если у женщины резус-фактор отрицательный, то для профилактики осложнений ей следует ввести после аборта специальное лекарство.
• Отягощенное течение следующей беременности. У женщин после аборта велика вероятность самопроизвольного прерывания беременности в различные сроки.
• Риск внематочной беременности значительно больше, так как этому способствуют спайки в маточных трубах.
• Бесплодие. Возникает в результате многих перечисленных причин. Иногда оказывают влияние сразу несколько факторов, поэтому лечить бесплодие, возникшие после аборта, крайне сложно.
Искусственные роды – это спровоцированные роды при сроке беременности более двадцати недель. Искусственные роды проводят для прерывания беременности по медицинским показаниям, чтобы предотвратить появление на свет нежизнеспособного ребенка и спасти жизнь женщины, то есть когда риски, связанные с сохранением беременности, перевешивают риски ее прекращения.
Искусственные роды показаны в следующих случаях:
• на сроке беременности более сорок одной недели.
• когда воды отошли, но схватки не возникают. У большинства женщин роды начинаются в течение двадцати четырех часов после того, как отошли воды. Если это не происходит, существует риск развития инфекции у материи или ребенка.
• когда существует угроза жизни матери (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, тяжелые расстройства центральной нервной системы и другие заболевания).
• в случае острой преэклампсии (токсикоз на поздних сроках).
• при обнаружении аномалий развития плода или мутаций на генном уровне.
Искусственные роды после 20 недели беременности
Аборт на поздних сроках, начиная с середины второго триместра, производится уже совсем другим методом. В медицине аборт на сроке 20 недель, например, уже и абортом не называют. Потому что изгнание плода происходит не хирургически, а с помощью симуляции родов. Этот метод называют искусственные роды. Аборт 20 недель беременности можно проводить, провоцируя искусственные схватки с помощью специальных препаратов – простагландинов. Препарат вводят глубоко во влагалище.
Аборт на сроке 20 недель также проводят путем малого кесарева сечения, когда плод еще нежизнеспособен. Аборт 20 недель беременности несет после себя очень опасные последствия, в которых сбой гормонального фона окажется наименьшим последствием. Главной опасностью есть травматизм области малого таза, инфицирование внутренних половых органов.
Солевой аборт на поздних сроках
Солевой аборт применяют при тяжелых патологиях плода, которые обрекают его на скорую смерть или тяжелую инвалидность. Этот метод применяется крайне редко, так как является чрезвычайно опасным для жизни женщины. Метод солевого аборта заключается в следующем: иглой откачивается определённое количество околоплодных вод, вместо которых закачивается солевой раствор. Этот раствор по сути обжигает плод изнутри. Отравление раствором вызывает кровоизлияние в мозг, кожа получает серьезный химический ожог. Далее стимулируются искусственные роды.