Файл: История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 97
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
• при очень высоком АД, не поддающемся коррекции указанными средствами, переходят на внутривенное капельное введение перлинганита, нанипрусса или изокета (при их отсутствии возможно применение 1% спиртового раствора нитроглицерина, разведенного на 200 мл физиологического раствора). Введение этих препаратов осуществляют под строгим контролем АД, начиная с минимальной скорости (5—10 капель в минуту), постепенно увеличивая скорость до достижения оптимального уровня АД.
Кроме гипотензивных препаратов в комплекс терапии артериальной гипертензии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, курантил). Гепаринотерапия при гипертонической болезни проводится ограниченно (только при АДсист., не превышающем 180 мм рт. ст.), учитывая возможность развития кровоизлияний. С целью подавления синтеза тромбоксана назначается аспирин в малых дозах.
Необходимо отметить, что при гестозе, как правило, выявляется гиповолемия, дефицит ОЦК, обусловленный повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости в интерстиций. Напротив, гипертоническая болезнь чаще может сопровождаться нормальным или повышенным уровнем внутрисосудистой жидкости. Поэтому к вопросу коррекции ОЦК надо подходить дифференцированно: в случае гиповолемии, подтвержденной низким уровнем ЦВД, назначаются плазмозамещающие растворы; при высоком ЦВД и сниженном диурезе обосновано назначение диуретиков.
Родоразрешение при доношенной беременности у больных с гипертонической болезнью проводится через естественные родовые пути при I и II стадиях заболевания и возможности хорошей коррекции АД. Целесообразно роды проводить в условиях максимального обезболивания, оптимально — с применением эпидуральной анестезии.
Показаниями к абдоминальному родоразрешению при доношенной беременности у этого контингента больных являются: III стадия гипертонической болезни, некоррегируемая гипертензия (даже при I стадии заболевания), тяжелый гестоз, внутриутробная гипоксия плода, соответствующая акушерская ситуация.130>120>
116. Родовая травма новорожденных. Кефалогематома. Внутричерепные кровоизлияния. Клиника, диагностика, лечение.
Кефалогематома представляет собой одно- или двустороннее кровоизлияние в кости черепа, чаще всего локализуется в теменной области, реже в затылочной. Встречается кефалогематома довольно часто. Опухоль появляется нередко только на второй день, в течение нескольких последующих дней рост этого образования продолжается.
Кефалогематома у новорожденного ребенка (подапоневротические и поднадкостничные кровоизлияния) возникает при движениях головки ребенка при ее прорезывании, реже случаются трещины черепа. Вследствие этого новорожденным с большими кефалогематомами (диаметр более 6 см) необходимо делать рентгенограмму черепа для исключения его трещины.
ПРИЧИНЫ
Родовая травма так или иначе имеется у каждого ребенка. Она случается как следствие родового процесса, механического взаимодействия плода и матери. Родовая травма, либо послеродовое состояние, в одних случаях может увеличивать адаптивные возможности ребенка, а в иных (после истощения и появлением патологических процессов) — понижать их.
Механизм травмы содержится в смещении кожи вместе с надкостницей и дальнейшем разрыве сосудов при перемещении головы ребенка по родовому каналу. В кефалогематоме кровь скапливается постепенно и поэтому опухоль, возникнув во время или вскоре после рождения, может увеличиваться на протяжении первых 2-3 дней жизни ребенка.
СИМПТОМЫ
Кефалогематома размещена на одной или обеих теменных костях, нечасто на затылочной и лобной, редко на височной. Она помещает от 5 до 150 мл крови, которая продолжительное время остается жидкой. Из-за того, что надкостница сращена плотно с костью в области швов, грани кефалогематомы не распространяются за пределы пораженной кости. Над опухолью поверхность кожи не изменена.
Под кефалогематомой также может быть перелом кости, через который вероятно сообщение с эпидуральной гематомой. Вначале опухоль обладает упругой консистенцией, иногда флюктуирует, она по периферии ограничена валиком. С 7-10 дня опухоль уменьшается в размерах и, как правило, исчезает на 3-8 неделе. При существенных кровоизлияниях рассасывание крови продолжительнее и способно затянуться на месяцы. В таких случаях надкостница в районе гематомы уплотняется, гематома окостеневает, что ведет к деформации или асимметрии черепа.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение кефалогематомы заключается в кормлении ребенка сцеженным материнским или донорским молоком на протяжении 3-4 дней. Назначают глюконат кальция и витамин К на 3 дня (0,001 г 3 раза внутрь).
В отдельных случаях проводят пункцию кефалогематомы с отсасыванием крови и дальнейшим наложением давящей повязки.
В случае инфицирования и нагноения кефалогематомы проводят хирургическое лечение, прописывают антибиотики.
Внутричерепное кровоизлияние — кровоизлияние в полости черепа. Является серьёзной патологией, требующей неотложной медицинской помощи, так как излившаяся в полость черепа кровь вызывает повышение внутричерепного давления, что может привести к повреждению нервной ткани, нарушению её кровоснабжения и дислокации структур головного мозга (с риском вклинения в большое затылочное отверстие).Внутричерепное кровоизлияние развивается при повреждении кровеносного сосуда в полости черепа в результате травмы или по иным причинам (например, вследствие разрыва артериальной аневризмы). Терапия антикоагулянтами и нарушения свёртываемости крови повышают риск развития внутричерепного кровоизлияния.
Гипоксическая ишемия, колебания артериального давления и давление, оказываемое на головку во время родов, являются основными причинами. Наличие зародышевого слоя хвостатого ядра (эмбриональные клетки, располагающиеся над хвостатым ядром на латеральной стенке боковых желудочков, которые обнаруживают только у плода) делает кровоизлияние более вероятным. Риск также повышается при наличии гематологических нарушений (например, недостаток витамина К, гемофилия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания - ДВС).
Такая родовая травма, как внутричерепное кровоизлияние у новорожденных может происходить в несколько пространств ЦНС. Небольшие кровоизлияния в субарахноидальное пространство, серп и намет мозжечка часто являются случайными находками на аутопсии новорожденных, умерших от причин, не связанных с ЦНС. Большие по размеру кровоизлияния в субарахноидальное или в субдуральное пространство, паренхиму мозга или желудочки встречаются реже, однако являются более тяжелыми.
Субарахноидальное кровоизлияние достоверно является наиболее частым видом внутричерепного кровоизлияния. Может проявляться апноэ, судорогами, нарушением сознания или неврологическими нарушениями у новорожденных. При больших кровоизлияниях сопутствующее воспаление мягкой мозговой оболочки может привести к развитию сообщающейся гидроцефалии по мере роста младенца.
Субдуральное кровоизлияние, которое сейчас встречается реже благодаря совершенствованию акушерской помощи, развивается в результате разрыва серпа твердой мозговой оболочки, наметов мозжечка или вен, впадающих в поперечный и верхний сагиттальный синусы. Такие разрывы имеют тенденцию возникать у новорожденных при первых родах, у больших новорожденных или после тяжелых родов это состояния, при которых отмечается повышенное давление на внутричерепные сосуды. Первым проявлением могут быть судороги; быстро увеличивающиеся размеры головы или неврологические нарушения - гипотония, слабый рефлекс Моро или распространенное кровоизлияние в сетчатку глаза.
Внутрижелудочковое и/или кровоизлияние в ткань мозга обычно возникает в течение первых 3 дней жизни и является наиболее тяжелым видом внутричерепного кровоизлияния. Кровоизлияния наиболее часто возникают у недоношенных новорожденных, часто являются двусторонними и обычно происходят в зародышевый слой хвостатого ядра. Большинство кровоизлияний субэпендимальные или внутрижелудочковые и небольшие по объему. При больших кровоизлияниях может отмечать кровоизлияние в паренхиму или желудочки мозга с большим количеством крови в большой и базальных цистернах. Гипоксия-ишемия часто предшествует внутрижелудочковому и субарахноидальному кровоизлиянию. Гипоксическая ишемия приводит к повреждению эндотелия капилляров, нарушает сосудистую мозговую ауторегуляцию и может увеличивать мозговой кровоток и венозное давление, каждый из которых может делать кровоизлияние более вероятным. Большинство внутрижелудочковых кровоизлияний являются бессимптомными, однако большие кровоизлияния могут вызывать апноэ, цианоз или внезапный коллапс.
Диагностика внутричерепного кровоизлияния у новорожденных
Внутричерепное кровоизлияние нужно подозревать у любого новорожденного с апноэ, судорогами, нарушением сознания или неврологическими нарушениями.
Необходимо назначить КТ головы. Несмотря на то что УЗИ головного мозга безопасно, не требует седации и может легко обнаружить кровь в желудочках или ткани мозга, КТ более чувствительно для обнаружения небольшого количества крови в субарахноидальном или субдуральном пространстве. Если диагноз сомнителен, можно исследовать ликвор для обнаружения эритроцитов: обычно ликвор содержит кровь. В то же время в ликворе у доношенных новорожденных часто присутствует небольшое количество эритроцитов. При субдуральном кровоизлиянии диафаноскопия черепа может выявить диагноз после того, как кровь лизировалась.
В дополнение следует провести коагулограмму, развернутый общий анализ крови и биохимический анализ крови для выявления других причин неврологической дисфункции (например, гипогликемия, гипокальциемия, электролитные расстройства). ЭЭГ может помочь установить прогноз, если новорожденный ребенок переживет острый период кровоизлияния.
Лечение внутричерепного кровоизлияния у новорожденных
В большинстве случаев лечение поддерживающее, кроме гематологических причин кровоизлияния. Все дети должны получить витамин К, если его не вводили до этого. По результатам исследования свертывающей системы крови назначают тромбомассу или факторы свертывания крови. Субдуральные гематомы должны лечиться нейрохирургом; может потребоваться удаление крови.
117. Врожденные пороки развития плода. Пренатальные методы исследования
ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
На настоящем этапе развития методов пренатальной диагностики при стандартном обследовании беременной является возможным выявление более половины врожденных пороков развития ещё до момента рождения ребенка. Владение данной информацией еще до рождения ребенка является, безусловно, важным фактом не только для родителей, но и предоставляет новые возможности для различных методов лечения и решения данной проблемы.
Среди всех методов пренатальной диагностики необходимо выделить ультразвуковое исследование, которое при его выполнении квалифицированным специалистом позволяет провести раннюю диагностику множества врожденных нарушений.
Во время первого триместра всем беременным рекомендовано проведение скрининга на выявление хромосомных нарушений, таких как синдром Дауна, Эдвардса, Патау, Шерешевского-тернера и др. Эта проба состоит из ультразвукового обследования, при котором измеряется толщина воротникового пространства у плода, а также из определения уровня определенных веществ и гормонов, которые присутствуют у беременной женщины в норме, но испытывают значительные отклонения в показателях при наличии у ребенка различных аномалий.
Одним из этих веществ является альфа-фетопротеин, измерение которого возможно как в крови матери, так и в амниотической жидкости. Снижение уровня альфа-фетопротеина повышает риск наличия у ребенка синдрома Дауна. В тоже время повышение уровня альфа-фетопротеина является признаком наличия у ребенка пороков развития, из которых наиболее вероятными являются нарушения формирования нервной трубки.