Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 365
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
73 недо-статочность, могут быть тяжелые механические поражения органов дыхания (синдром сдавления), аспирация инородного тела с обструкцией верхних дыхательных путей, внезапный бронхоспазм (тяжелый приступ удушья или астматическое состояние при бронхиальной астме), обширный ателектаз, массивное воспаление, отек легких и др.
В развитии острой дыхательной недостаточности выделяют три
стадии – начальную, стадию глубокой гипоксии и гиперкапнической комы.
В начальной стадии углекислота, быстро накапливающаяся в организме, возбуждает дыхательный центр, доводя глубину и частоту дыхания до максимально возможных величин. Кроме того, дыхание рефлекторно стимулируется снижением в крови молекулярного кислорода.
Для больных с первой стадией острой дыхательной недостаточности характерно вынужденное положение – ортопноэ, учащенное дыхание (до 40 в
1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, выраженный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, признаки нарушения функции центральной нервной системы – раздражительность, возбуждение, иногда бред или галлюцинации. На расстоянии слышны дыхательные шумы. При аускультации легких может определяться «мозаичное» дыхание: в нижних отделах легких дыхание резко ослаблено либо не выслушивается совсем, а в верхних – жесткое с умеренным количеством сухих и влажных хрипов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия до 120 ударов в минуту, аритмия, умеренное повышение артериального давления, симптомы острой правожелудочковой сердечной недостаточности – набухание шейных вен и увеличение печени. Электрокардиографически выявляется перегрузка правого предсердия, правого желудочка, отклонение электрической оси вправо.
Во второй стадии явления гипоксии и гиперкапнии усиливаются, рН крови снижается до 6,8 – 6,5, возрастают гипоксемия и гипоксия головного мозга, что, в свою очередь, угнетает дыхание, снижает артериальное давление. В стадии глубокой гипоксии состояние больных крайне тяжелое: резко выражена одышка, дыхание поверхностное, больные судорожно хватают ртом воздух. Положение вынужденное – ортопноэ. Периоды возбуждения сменяются безразличием, сонливостью, заторможенностью.
Иногда возникают судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
При аускультации над целым легким или на большом участке обоих легких могут не прослушиваться дыхательные шумы («немое легкое»), лишь на небольших участках слышны дыхание и хрипы. Со стороны сердечно- сосудистой системы отмечаются симптомы нарастающей декомпенсации: пульс частый (до 140 в минуту), слабого наполнения, аритмичен, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.
Шейные вены набухшие. На ЭКГ видны признаки нарастающей перегрузки правых отделов сердца.
В третьей стадии дальнейшее накопление в крови углекислого газа способствует проявлению его наркотического действия, вплоть до
гиперкапнической комы. Состояние больных крайне тяжелое, сознание
74 отсутствует, наблюдается диффузный цианоз, холодный пот, дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (типа дыхания Чейна – Стокса).
Характерны арефлексия, мидриаз. При аускультации легких дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены. Пульс нитевидный, аритмичный, артериальное давление резко снижено или не определяется, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа, фибрилляция желудочков. Вскоре наступает асфиксия (прекращение дыхания), остановка сердечной деятельности и смерть.
Лечение острой дыхательной недостаточности требует реанимацион- ных мероприятий, направленных на устранение причин, вызывающих гиповентиляцию, стимуляцию активного самостоятельного дыхания, анестезии в случаях тяжелых травматических повреждений, искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и коррекции кислотно-основного состояния.
Хроническая дыхательная недостаточность характеризуется
постепенным нарастанием нарушений газообмена и напряжения
компенсаторных процессов, которые проявляются гипервентиляцией и
усилением кровотока в непораженной легочной ткани. Сроки развития хронической дыхательной недостаточности (месяцы или годы) и ее стадии зависят соответственно от темпов утяжеления и степени нарушений вентиляции альвеол, диффузии газов и перфузии. По мере усугубления хронической дыхательной недостаточности все больше увеличивается работа дыхательных мышц в покое, возрастают объемная скорость кровотока и перераспределительные сосудистые реакции, направленные на увеличение количества кислорода, транспортируемого артериальной кровью.
Увеличиваются обмен веществ и потребность организма в кислороде. В итоге наступает такой момент, когда и в состоянии покоя поддержание нормального газового состава крови становится невозможным. Тогда при снижении компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы и системы крови развивается тканевая гипоксия, гиперкапния и газовый ацидоз.
В зависимости от клинических проявлений различают 3 степени
хронической дыхательной недостаточности:
1) скрытую, латентную (компенсированную);
2) выраженную (субкомпенсированную);
3) легочно-сердечную декомпенсацию (декомпенсированную).
Основным
критерием деления хронической дыхательной недостаточнос-ти на степени является одышка. По выраженности одышки можно достаточно точно определить степень хронической дыхательной недостаточности.
Первая степень хронической дыхательной недостаточности протекает без гипоксемии и выявляется при повышенной физической нагрузке, во время которой больные отмечают незначительную одышку, повышенную утомляемость, иногда цианоз. Частота дыхания в состоянии покоя не
75 превышает 20 в минуту, а после дозированной физической нагрузки – 26–28 в минуту. После непродолжительного отдыха одышка исчезает.
Хроническая дыхательная недостаточность второй степени характеризуется дальнейшим нарушением функции аппарата внешнего дыхания, умеренной гипоксемией. Одышка усиливается и беспокоит больных даже при незначительном физическом напряжении (ходьба, выполнение небольших трудовых процессов). Дыхание в покое учащено до
20–25 в минуту, глубина его может быть уменьшена. Могут появляться признаки сердечной недостаточности: учащение пульса, увеличение печени на 2–3 см, отеки нижних конечностей. Эти симптомы исчезают после отдыха.
Хроническая дыхательная недостаточность третьей степени проявляется даже в состоянии покоя. У больных отмечается постоянная одышка, которая в отдельные периоды проявляется в виде приступов удушья, выраженный цианоз. Дыхание поверхностное, в покое – 30 и более раз в минуту. Отмечается постоянная тахикардия в покое до 100 ударов в минуту, недостаточность кровообращения II«Б» – III стадии.
С целью объективизации степеней хронической дыхательной недостаточности используют функциональные показатели вентиляции
легких: ЖЕЛ (% к должной), максимальную вентиляцию легких – МВЛ (% к должной), объем форсированного выдоха за 1с – ОФВ1 (л), тест Тиффно – отношение ОФВ1 к фактической ЖЕЛ (%), показатели пневмотахометрии –
ПТМ и показатель скорости движения воздуха – ПСДВ (отношение фактической МВЛ к фактической ЖЕЛ), уровень насыщения артериальной крови кислородом (оксигемоглобин в крови, %), парциальное давление кислорода крови (РаО
2
, мм рт. ст.), парциальное давление углекислого газа крови (РаСО
2
, мм рт. ст).
Функциональная оценка степени хронической
дыхательной недостаточности
Функциональные
показатели
Степени хронической дыхательной недостаточности
1 2
3
ЖЕЛ, % должной
До 70% или N
До 50%
Ниже 50%
МВЛ, % должной
До 60%
До 40%
Ниже 40%
ОВД
1
(л): у мужчин, у женщин
До 1,5 л
До 1,0 л
До 1,0 л
До 0,7 л
Ниже 1,0 л
Ниже 0,7 л
Тест Тиффно
До 60%
До 40%
Ниже 40%
ПТМ, % должной
До 60%
До 40%
Ниже 40%
Оксигемоглобин В,
%
93 – 98%
86 – 92%
Ниже 75%
РаО
2
, мм рт. ст.
80 – 100 75 – 85
Ниже 75
РаСО
2
, мм рт. ст.
35 – 45 35 – 45
Ниже 35
При хронической дыхательной недостаточности лечебные мероприятия направлены на лечение основного заболевания (этиопатогенетическая терапия), поддержание и восстановление функции аппарата внешнего дыхания
(симптоматическая терапия).
Главной задачей является
76 поддержание проходимости дыхательных путей, т.е. борьба с бронхиальной обструкцией. В комплекс мер симптоматического лечения входит разжижение секрета бронхиальных желез и облегчение откашливания, промывание бронхов, использование бронхорасширяющих средств, кислородная терапия и др.
1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 65
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Характер нарушения легочной вентиляции при бронхоспастическом синдроме?
2. Каковы основные патогенетические механизмы приступа удушья?
3. Особенности кашля при поражении крупных и мелких бронхов?
4. Варианты аускультативной картины при бронхоспастическом синдроме.
5. Что такое проба Вотчала?
6. В каких случаях при синдроме инфильтративного уплотнения легких выслушивается смешанное дыхание?
7. Что такое дистелектаз?
8. В какую сторону смещаются органы средостения при обтурационном ателектазе, синдроме скопления жидкости и воздуха в плевральной полости?
9. Какие результаты физикального обследования могут быть получены у больного с компрессионным ателектазом вследствие скопления жидкости в плевральной полости?
10. Какое положение займет больной с синдромом полости в легком для улучшения отхождения мокроты и почему?
11. Какие заболевания приводят к развитию эмфиземы легких?
11. Какое количество жидкости в плевральной полости может быть выявлено при физикальном обследовании больного?
13. Что такое хилоторакс, гидроторакс, гемоторакс?
14. Назовите критерии оценки тяжести дыхательной недостаточности.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Больной Б., 58 лет. Жалобы на одышку с преимущественным затруднением выдоха, сухой кашель много лет. Объективно: грудная клетка расширена в передне- заднем размере, над- и подключичные ямки сглажены, ЧД - 23 в мин. При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями определяется коробочный звук, ширина полей
Кренига – 12 см с обеих сторон; подвижность нижнего края легких по лопаточной линии
– 1,5 см (слева и справа). Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленное, бронхофония ослабленная. О каком синдроме можно думать? Составьте план обследования.
2. Больная В., 31 год. Жалобы на сильный озноб, сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные, умеренный акроцианоз, герпетические высыпания на губах и крыльях носа, температура тела - 39,6° С. Дыхание поверхностное,
ЧД - 25 в 1 мин. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева от 4-го ребра и ниже – тупой звук. Голосовое дрожание и бронхофония слева ниже