Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

77
4. Резко выраженная одышка. Положение вынужденное, больной лежит на правом боку. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание от 2 до 3 ребра резко усилено, здесь же притупленный тимпанит, дыхание бронхиальное, бронхофония усилена. Ниже 3 ребра перкуторно абсолютно тупой звук. Дыхание не прослушивается, голосовое дрожание и бронхофония не проводятся. О какой патологии можно думать? Какие дополнительные обследования необходимо назначить больному?
5. Кашель сухой, повышение температуры тела до 39°, боли в правой половине грудной клетки усиливаются при глубоком дыхании и при кашле. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание справа от 4 до 6 ребра несколько усилено, перкуторно на этом участке притупленный тимпанит. Дыхание ослаблено, везикулярное, нежная крепитация. О какой патологии можно думать?
6. Одышка, приступы удушья с преимущественным затруднением выдоха. Кашель сухой. При перкуссии звук ясный легочный, в нижне-боковых отделах с коробочным оттенком. Дыхание над поверхностью легких жесткое, масса сухих свистящих хрипов на всем протяжении. Голосовое дрожание и бронхофония в нижне-боковых отделах ослаблены. О какой патологии Вы думаете? Какое заболевание характеризуется наличием приступов удушья? Назначьте дополнительные методы обследования.
7. У больного отмечается выраженная одышка в покое, сухой кашель, сердцебиение. Отмечается диффузный цианоз. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены и расширены. Голосовое дрожание над всей поверхностью левой половины грудной клетки не проводится, перкуторно определяется тимпанический звук с металлическим оттенком. Дыхание не прослушивается, бронхофония не проводится. О какой патологии Вы думаете? Составьте план обследования.
8. У больного отмечается сухой кашель, лихорадка до 40,5° C. Грудная клетка слева несколько отстает в акте дыхания, в подмышечной области от 5 до 7 ребра резко ослаблено голосовое дрожание. Перкуторно – тупой звук, дыхание резко ослаблено, везикулярное. Бронхофония ослаблена. О какой патологии Вы думаете?
9. У больного отмечается одышка при ходьбе, кашель с отделением большого количества гнойной мокроты, слабость, лихорадка до 39° C. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание справа в подключичной области усилено, там же перкуторный звук тимпанический, дыхание бронхиальное, выслушиваются средепузырчатые хрипы, бронхофония усилена. О какой патологии можно думать? Составьте план дополнительных исследований.
Занятие 5: ТЕМА: Расспрос больных с заболеваниями органов
кровообращения. Осмотр, пальпация области сердца и крупных
сосудов. Перкуссия сердца. Определение артериального давления
____________________________________________________________________________________________________________
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться проводить обследование больных с патологией органов кровообращения.
ЗАДАЧИ: 1. Научиться выявлять жалобы, характерные для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
2. Изучить механизмы основных субъективных симптомов при патологии органов кровообращения и их диагностическое значение.
3. Научиться собирать анамнез при патологии кровообращения.
4. Научиться проводить общий осмотр и осмотр области сердца

78 5. Освоить методику пальпации области сердца и сосудов. Изучить механизмы и диагностическое значение изменений характеристик пульса и верхушечного толчка.
6. Научиться проводить перкуссию сердца. Изучить диагностическое значение изменений границ сердечной тупости.
7. Изучить методику определения артериального давления.
ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ
1. Характеристика и патогенез основных жалоб при заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы.
2. Особенности сбора и значение анамнеза у больных с патологией органов кровообращения.
3. Диагностическое значение осмотра при патологии органов кровообращения. Механизмы развития цианоза, отеков, появления сердечного толчка, сердечного горба, пульсации печени, патологических сосудистых пульсаций. Венный пульс.
4. Методика пальпации и характеристики верхушечного толчка.
Механизмы и диагностическое значение изменений.
5. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца, эпигастральная пульсация. Диагностическое значение.
6. Методика определения и характеристики артериального пульса.
Диагностическое значение и механизмы изменений пульса.
7. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца. Диагностическое значение изменений сердечной тупости.
8. Методика определения конфигурации сердца и ширины сосудистого пучка. Диагностическое значение изменений.
9. Методика определения артериального давления. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии.
1. Проведение опроса больного и выявление основных жалоб
При заболеваниях органов кровообращения наиболее часто встречаются жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, ощущение
«перебоев» в работе сердца, одышку, удушье, кашель и отеки на ногах,
головные боли, головокружение.
Боли в области сердца являются одной из самых частых жалоб, которая заставляет больного обратиться к врачу. Боли могут иметь различный характер и зависят от вида заболевания. При опросе больных необходимо выяснить следующие особенности боли:
- локализация – слева от грудины, за грудиной, в области верхушки сердца, в подлопаточной области;
- характер – сжимающие, давящие, жгучие, ноющие, колющие, тупые, режущие; ощущение «тяжести» в области сердца, «неприятные ощущения», чувство «дискомфорта» в области сердца;
- периодичность появления болей – постоянная или периодическая;
- причины и условия появления боли: а) физическая нагрузка
(необходимо уточнить у больного – какая именно нагрузка, какой

79 продолжительности и интенсивности провоцирует появление боли: бег, быстрая ходьба, ходьба в спокойном темпе (расстояние), подъем по лестнице
(этаж) и т. д.; б) эмоциональное напряжение; в) в покое; г) во время сна; д) при выходе на холод; е) после обильной еды; ж) в положении на левом боку;
- интенсивность боли – степень выраженности (от незначительной до нестерпимой);
- продолжительность и частота болевых приступов – мгновенные, длящиеся в течение нескольких секунд, минут, часов, почти постоянные, разной продолжительности в разное время;
- иррадиация боли – под левую лопатку, в левую руку, в спину, в живот, в левую половину шеи, нижнюю челюсть;
- поведение больного во время приступа – останавливается, «замирает», продолжает двигаться и т.д.;
- взаимосвязь болей с другими факторами – с одышкой, сердцебиением, повышением АД, перебоями в работе сердца и т.д.;
- чем сопровождаются боли – чувством страха смерти, слабостью, потливостью, головокружением и т. д.;
- что купирует боль – прекращение физической нагрузки, влияние лекарств: нитроглицерина, валидола, успокаивающих, обезболивающих средств, гипотензивных препаратов и т.д.
Стенокардитические боли (грудная жаба – angina pectoris) обусловлены преходящей ишемией миокарда вследствие недостаточности коронарного кровообращения (атеросклероз, тромбоз, эмболия, спазм коронарных сосудов). Для них характерен ряд специфических признаков:
- боли сжимающего, давящего или жгучего характера;
- интенсивность боли чаще средняя или небольшая (иногда больные стенокардией жалуются не на боль, а на чувство тяжести, сжатия, давления за грудиной, ощущение нехватки воздуха, «дискомфорт» за грудиной);
- локализуются за грудиной (больные подносят ладонь к грудине или сжимают ее в кулак, но никогда не указывают локализацию боли пальцем);
- иррадиируют в левую лопатку, левую руку, шею, челюсть;
- возникают во время физического или психического напряжения, при выходе из теплого помещения на холод или ветер, после обильной еды, реже в покое, во время сна;
- длятся от нескольких секунд до 15–20 минут;
- купируются в покое и сублингвальным приемом нитроглицерина.
Боли при инфаркте миокарда жгучего или «ломящего» характера, носят более интенсивный и распространенный характер, чем при стенокардии; иррадиируют в плечо, обе руки, распространяются по всей передней поверхности грудной клетки, в шею, межлопаточное пространство; продолжаются более 20–30 минут; не купируются приемом нитроглицерина; сопровождаются чувством страха смерти, холодным липким потом, бледностью кожных покровов, тахикардией, глухостью тонов, различными нарушениями ритма и проводимости, гипотонией, сердечной астмой или отеком легких.

80
Длительные, интенсивные, не купирующиеся нитроглицерином боли при инфаркте миокарда называются status anginosus
Для воспалительного поражения миокарда (миокардит) характерны постоянные боли ноющего или давящего характера, не связанные с физиче- ской нагрузкой, различные по интенсивности. Они возникают после вирусной или бактериальной инфекции (грипп, тонзиллит, фарингит, пневмония и др.), сопровождаются увеличением размеров сердца, разнообразными нарушениями сердечного ритма и проводимости (чаще синусовая тахикардия); часто сочетаются с признаками нарушения сократительной функции миокарда (сердечной недостаточностью) – одышкой, сердцебиением, увеличением печени (гепатомегалией).
При перикардите боли обусловлены раздражением листков перикарда.
При сухом перикардите они интенсивные, носят «колющий», «стреляющий» характер; распространены по всей передней стенке грудной клетки; усилива- ются при движении, поворотах туловища, кашле; иногда напоминают стено- кардитические боли, но, в отличие от них, не купируются нитроглицерином.
При экссудативном перикардите, характеризующемся скоплением в перикарде воспалительной жидкости, отмечаются следующие признаки: чувство тяжести, давления, «распирания» в грудной клетке; повышение температуры тела; вынужденное положение сидя с наклоном вперед или коленно-локтевое; расширение границ сердечной тупости; воротник Стокса; симптомы нарастающей сердечной недостаточности: одышка, цианоз, сердцебиение, набухание шейных вен, отеки на ногах.
Боли в сердце могут наблюдаться при приобретенных пороках сердца.
Они обусловлены относительной коронарной недостаточностью при развитии гипертрофии миокарда; воспалением коронарных сосудов
(коронариит); воспалительным процессом в сердце (перикардит, миокардит, эндокардит); нарушением обменных процессов в миокарде. В первых двух случаях боли имеют стенокардитический характер. Однако от типичной стенокардии они отличаются большей продолжительностью, отсутствием четкой связи с физической нагрузкой и эффекта от приема нитроглицерина.
В двух последних случаях боли в сердце бывают длительными, распространенными, нитроглицерин их не купирует.
Сердцебиение– это субъективное ощущение частого или сильного сокращения сердца. Оно обусловлено повышенной возбудимостью миокарда.
Объективным проявлением сердцебиения является тахикардия. Она может быть следствием сердечной недостаточности и возникает как компенсаторная реакция, направленная на восстановление и поддержание ударного и минутного объема. При ослаблении сократительной способности миокарда,
«срабатывает» рефлекс Бейнбриджа с устья полых вен, в результате чего происходит увеличение частоты и силы сердечных сокращений, что способствует в начальных стадиях поддержанию ударного и минутного объема. В последующем тахикардия из компенсаторной превращается в патологическую реакцию, так как укорочение диастолической паузы неблагоприятно отражается на кровоснабжении миокарда и способствует

81 усугублению сердечной недостаточности. Тахикардия отмечается при миокардите, инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, пороках сердца, тиреотоксикозе, повышении температуры тела, после приема некоторых лекарств (эфедрин, эуфиллин, атропин), чая, кофе, эмоциональных стрессов и т.д.
При наличии у больного сердцебиения следует выяснить:
- является оно постоянным, периодическим или приступообразным;
- условия возникновения: физическая нагрузка, волнение, в покое, при перемене положения тела, после приема пищи, лекарств (каких?) или возникает внезапно без видимых причин;
- продолжительность сердцебиения и частоту приступов;
- сопутствующие симптомы (боль в сердце, одышка, головокружение).
Ощущение «перебоев» в работе сердцачаще всего обусловлено такими нарушениями ритма, как экстрасистолия и мерцательная аритмия.
Больные ощущают «замирание», «остановку» сердца, а затем – сильное сокращение, «удар». Необходимо определить условия возникновения
«перебоев»: физическая или эмоциональная нагрузка, в покое, при определенных позах (при наличии плевроперикардиальных спаек «перебои» могут возникнуть при наклоне вперед, поднятии руки и т.п.), после приема некоторых лекарственных средств.
Одышка (dyspnoe)– это субъективное ощущение больным недостатка воздуха. Характеризуется изменением частоты, глубины, ритма дыхания, а также соотношения продолжительности вдоха и выдоха.
При наличии одышки следует выяснить:
- характер: инспираторная, экспираторная или смешанная;
- условия появления: физическая или эмоциональная нагрузка, в покое, по ночам, в каком-то определенном положении тела;
- время появления: днем, ночью, во время сна;
- начало: острое или постепенное;
- положение, которое занимает больной, чтобы уменьшить одышку: ортопноэ, сидя с наклоном вперед, лежа на боку, коленно-локтевое.
При заболеваниях органов кровообращения одышка обычно носит
смешанный характер, обусловлена застоем крови в малом круге
кровообращения и служит ранним признаком сердечной недостаточности.
В начальной стадии сердечной недостаточности одышка возникает при значительной физической нагрузке, затем – при меньшей и обычной нагрузке, а в последующем появляется и в покое. Внезапно возникшая одышка в виде приступа удушья называется сердечной астмой, которая развивается в результате внезапного резкого снижения сократительной способности миокарда ЛЖ (инфаркт миокарда, гипертонический криз), что приводит к гиперволемии малого круга кровообращения. Прогрессирование заболевания приводит к транссудации плазмы и эритроцитов через стенки легочных капилляров в альвеолы с последующим заполнением бронхов, в результате чего развивается отек легких.