Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

115
Фармакологические пробы также используют для оценки коронарного кровообращения и функционального состояния миокарда. Они направлены на повышение потребления кислорода миокардом, которое у больных ИБС приведет к ишемическим изменениям ЭКГ (проба с изадрином); уменьшение потребления кислорода миокардом и нагрузки на него (проба с

-адренобло- каторами); изменение тонуса коронарных сосудов
(пробы с нитроглицерином, курантилом); метаболизм миокарда (проба с хлоридом калия).
Проба
с нитроглицерином направлена на изменение тонуса коронарных сосудов. После записи исходной ЭКГ больному дают 1 таблетку нитроглицерина под язык, а затем через каждые 2 минуты записывают ЭКГ в течение 10 минут. Положительная проба с нитроглицерином характеризуется выправлением исходно отрицательных зубцов Т, что свидетельствует об ишемической природе заболевания.
Проба с хлоридом калия направлена на метаболизм миокарда. Для проведения исследования больному дают per os 8 г КCl, растворенного в 100 мл воды. ЭКГ регистрируют через каждые 30 мин в течение 2 ч и через 24 ч после приема KCl. Положительная проба характеризуется тем, что исходно отрицательный зубец Т на ЭКГ поднимается до изолинии или становится положительным. В этом случае имевшиеся изменения на ЭКГ
(отрицательный зубец Т) расцениваются как проявление электролитного дисбаланса.
Проба с

-адреноблокаторами направлена на уменьшение потребления кислорода миокардом и нагрузки на него; она используется для дифференциальной диагностики ИБС с дисгормональной кардиомиопатией при наличии на ЭКГ отрицательных зубцов Т. После записи исходной ЭКГ больному дают 40–80 мг анаприлина (обзидана) внутрь и через 30 мин в течение 2 ч повторно регистрируют ЭКГ. При положительной пробе отрицательные зубцы Т выправляются, что свидетельствует о кардиопатии.
4. Реография - это неинвазивный метод исследования общего и органного кровообращения, основанный на регистрации колебаний сопротивления тканей организма переменному току высокой частоты.
Реография позволяет характеризовать такие параметры гемодинамики, как ударный и минутный объем крови, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление, величину пульсового кровенаполнения, состояние тонуса артерий различного калибра, эластичность сосудов, венозный отток и др. Наиболее часто проводятся реографические исследования периферических сосудов верхних и нижних конечностей
(реовазография), сосудов головного мозга (реоэнцефалография) и
центральной гемодинамики. Информативность реографии возрастает при проведении функциональных проб (пробы с физичес-кой нагрузкой, холодовой пробы, пробы с нитроглицерином, папаверином, эуфиллином, ортостатической пробы).
Они применяются для разграничения функциональных и органических изменений сосудов, а также для выявления скрытых сосудистых расстройств.

116
5.
Ультразвуковое исследование сердца. В настоящее для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы широко используется ультразвуковое исследование сердца – эхокардиоскопия
(ЭхоКС). Этот метод основан на отражении ультразвукового сигнала и позволяет визуализировать полости сердца и внутрисердечные структуры.
Применяется в диагностике пороков сердца, перикардита, кардиомиопатий, инфаркта миокарда, аневризм, внутрисердечных тромбов, инфекционного эндокардита, артериальных гипертензий и др. При проведении ЭхоКС определяют сократительную способность миокарда, размеры и состояние полостей сердца, аорты и легочного ствола, состояние клапанного аппарата, толщину и сократимость межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ, ударный объем крови, фракцию выброса и другие показатели.
Допплерэхокардиоскопиядает представление о равномерности, направлении и силе внутрисердечных потоков крови, что важно для более детальной диагностики пороков и шунтов, оценки внутрисердечной гемодинамики, определения сердечного выброса. Используется также
двухмерная допплеровская эхокардиоскопия с цветовой индикацией
кровотока, контрастная и чреспищеводная эхокардиоскопия.
6. Рентгенологическое исследование у кардиологических больных позволяет определить размеры и форму сердца в целом, его отделов, конфи- гурацию сердца, состояние крупных сосудов, легочного кровообращения, на- личие жидкости в перикарде, некоторые характерные изменения скелета
(узурация ребер, деформация грудины).При рентгеноскопии можно заметить движущиеся кальцификаты в клапанах, перикарде, оценить особенности пульсации сердца и крупных сосудов. Размеры камер сердца определяют в стандартных проекциях – прямой, косых, иногда в левой боковой, а также при контрастировании пищевода сульфатом бария. В связи с внедрением в практику эхокардиоскопии, рентгенологическое исследование сердца в настоящее время используется редко.
Рентгенологическое исследование коронарных артерий сердца после их заполнения контрастным веществом называется коронароангиографией. Она позволяет определить наличие и характер поражения коронарных артерий, его степень, распространенность и локализацию, состояние коллатерального кровотока. Коронароангиография применяется чаще всего у больных ИБС, подлежащих хирургическому лечению.
II. Лабораторные и биохимические методы
Лабораторные и биохимические исследования играют значительную роль в диагностике заболеваний органов кровообращения и в проведении контроля за эффективностью проводимой терапии.
Особо значимыми являются следующие методы:
1. Определение показателей липидного обмена для выявления дислипидемии, лежащей в основе атеросклероза.

117 2. Исследование показателей гемостаза для диагностики претромботи- ческих состояний и для контроля антикоагулянтной, антиаггрегантной и тромболитической терапии.
3. Оценка активности ферментов в крови (КФК, КФК-МВ, АсАТ,
АлАТ, ЛДГ и др.), миоглобина и кардиотропонинов при диагностике инфаркта миокарда.
4. Показатели активности ревматизма (уровень лейкоцитов, СОЭ, белковые фракции, серомукоид, С-реактивный белок, ДФА, фибриноген, иммунологические показатели).
5. Изучение гемокультуры при инфекционном эндокардите.
6. Диагностика сопутствующих заболеваний и осложнений.
7. Исследования по индивидуальной программе, например, для выявления возможной причины артериальной гипертензии.
Конкретный объем лабораторных и биохимических исследований определяется характером патологии. Так, при инфаркте миокарда контролируются в динамике уровень лейкоцитов, СОЭ, активность аминотрансфераз (особенно аспарагиновой), креатинфосфокиназы и ее МВ- фракции, лактатдегидрогеназы, миоглобина и кардиотропонинов, показатели липидного обмена и коагулограмма. Существенное значение в диагностике инфаркта миокарда принадлежит выявлению повышенной активности ферментов в сыворотке крови, которая служит показателем деструкции и некроза кардиомиоцитов. Высота гиперферментемии, как правило, пропорциональна объему поражения миокарда, однако следует учитывать срок взятия крови от момента развития инфаркта миокарда. Так, активность
АсАТ повышается через 8–12 ч от начала инфаркта и нормализуется на 3–4 сутки. Активность КФК повышается через 4–8 часов и нормализуется к 3 дню. Активность ЛДГ возрастает в крови через 8–12 ч и нормализуется на 8–
14 день. Наиболее специфичным маркером поражения миокарда является
МВ-изофермент КФК.
Для выявления претромботического состояния у больных ИБС, облитерующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, при тромбозах, тробоэмболиях и тромбогеморрагическом синдроме назначаются исследования общей коагуляционной активности крови, активность некоторых факторов свертывания, функции тромбоцитов и фибринолитической активности. Применяются следующие лабораторные
тесты:
- международное нормализационное отношение (MHO),
- активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время
(АЧТВ),
- фибриноген плазмы,
- фибринолитическая активность,
- протромбиновый индекс или протромбиновое время,
- антитромбин – III,
- антикоагуляционный тест и др.

118
При проведении гепаринотерапии возникает необходимость контролировать время свертывания крови, время кровотечения, тромбиновое время, МНО и АЧТВ. Время свертывания крови определяется методом Ли–
Уайта и в норме оно равно 5–10 мин. Время свертывания удлиняется при дефиците протромбина и фибриногена, а также при увеличении содержания в крови ингибиторов свертывания (гепарина). Время кровотечения изучается по методу Дьюка (в норме 2–4 мин). Оно может удлиняться при тяжелых формах тромбогеморрагического синдрома и значительной гепаринемии.
Определение липопротеидов плазмы позволяет выявить их атерогенные классы (ЛПНП и ЛПОНП), богатые холестерином и триглицеридами, а также антиатерогенные ЛПВП. В клинике для диагностики нарушений липидного обмена используется определение общего холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов, ЛПВП и ЛПНП.
Для диагностики ревматизма и степени его активности имеют значение следующие критерии: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, диспро- теинемия, гиперфибриногенемия, повышение уровня

2
- и

-глобулинов, по- явление С-реактивного белка, увеличение сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов (серомукоид), титров антистрептолизина-О, антистрептоки- назы, антистрептогиалуронидазы и др.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Перечислите зубцы, сегменты и интервалы электрокардиограммы, отражающие процесс распространения волны возбуждения по сердцу.
2. Перечислите последовательные этапы анализа электрокардиограммы.
3. Как можно определить частоту сердечных сокращений при правильном и неправильном сердечном ритме на электрокардиограмме?
4. Что понимают под ЭОС? Назовите варианты положения ЭОС и их признаки.
5. Назовите ЭКГ-признаки гипертрофии левого и правого предсердий. При какой патологии встречается гипертрофия предсердий?
6. Перечислите ЭКГ-признаки гипертрофии левого и правого желудочков.
7. Какие функциональные диагностические тесты Вы знаете?
8. С какой целью применяется эхокардиоскопия? На чем основан этот метод? Какие его модификации Вы знаете?
9. Какие методы рентгенологического исследования кардиологических больных Вы знаете? Что они позволяют определить?
10. Какие лабораторные и биохимические методы используются в диагностике заболеваний органов кровообращения?
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Нарисуйте нормальную ЭКГ и укажите, какому периоду возбуждения миокарда соответствуют зубцы Р, Т, комплекс QRS и интервалы PQ, ST, QT. Укажите нормальную величину и продолжительность зубцов, интервалов и комплексов.
2. Нарисуйте ЭКГ при различных вариантах расположения ЭОС: нормальном,
вертикальном, горизонтальном положении.
3. Нарисуйте характерные изменения ЭКГ:
- при гипертрофии предсердий («P-mitrale» и «Р-pulmonale»);
- при гипертрофии левого и правого желудочков.
4. Оцените биохимические анализы крови:

119
А. Общий белок – 58 г/л; альбумины – 45 %;

1
-глобулины – 4,3 %,

2
-глобулины –
12,6 %,

-глобулины – 18,3 %.
Б. С-реактивный белок – (+ +), серомукоид – 0,38 г/л.
В. Холестерин – 8,2 ммоль/л,

-липопротеиды – 6,75 г/л.
Г. АлАТ – 32 Ед/л, АсАТ – 110 Ед/л.
Занятие 8