Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

108 в) обратный ток крови из легочного ствола в ПЖ; г) стеноз митрального клапана.
7. Причиной патологического раздвоения второго тона может быть все, кроме:
а) отставание закрытия аортального клапана при артериальной гипертензии; б) отставание закрытия пульмонального клапана при легочной гипертензии; в) асинхронизм деятельности желудочков вследствие блокады ножки пучка Гиса; г) полная атриовентрикулярная блокада.
8. При каких из нижеперечисленных заболеваний бывает ослабление I тона у верхушки
сердца?
а) стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; б) недостаточность трехстворчатого клапана; в) недостаточность клапанов аорты; г) недостаточность митрального клапана.
9. Систолический шум при митральной недостаточности проводится:
а) в подмышечную область; б) по левому краю грудины; в) на сосуды шеи; г) в межлопаточное пространство.
Занятие 7

109
I. Инструментальные методы исследования
Анализ нормальной электрокардиограммы
Электрокардиография (ЭКГ) – самый распространенный и доступный метод исследования у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Этот метод является важным показателем состояния сердечной мышцы, оказывает существенную помощь в выявлении гипертрофии отделов сердца, нарушений сердечного ритма и проводимости, в диагностике расстройств коронарного кровообращения.
ЭКГ – это графическая регистрация электрической активности сердца.
В состоянии покоя на поверхности сердца имеется положительный электрический потенциал. Во время деполяризации (возбуждении) миокарда на поверхности сердца возникает отрицательный потенциал. Так как деполяризация разных отделов сердца происходит не одновременно, то между разными участками сердца возникает разность потенциалов. Эти электрические потенциалы можно записать на бумаге, прикрепив к поверхности тела электроды электрокардиографа. Существует 12 основных отведений ЭКГ: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных.
Стандартные двухполюсные отведения регистрируют при следующем подключении электродов:
I отведение – «правая рука – левая рука»;
II отведение – «правая рука – левая нога»;
III отведение – «левая рука – левая нога».
Усиленные однополюсные отведения от конечностей:
avR – усиленное отведение от правой руки;
avL – усиленное отведение от левой руки;
avF – усиленное отведение от левой ноги.
Грудные отведения также являются однополюсными: V
1
– активный электрод помещают в 4-е межреберье справа от грудины; V
2
– активный электрод располагается в 4-м межреберье слева от грудины; V
3
– электрод ставят на половине расстояния между V
2
и V
4
; V
4
– электрод находится в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии; V
5
– электрод расположен в 5-м межреберье по передней подмышечной линии; V
6
– электрод ставят по средней подмышечной линии.
Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов, отражающих процесс распространения волны возбуждения по сердцу (рис. 1).

110
Рис. 1. Зубцы, сегменты и интервалы электрокардиограммы (II отведение).
Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий.
Его амплитуда в норме 1,5–2,5 мм, продолжительность – 0,08–0,1сек.
Зубец Q обусловлен деполяризацией межжелудочковой перегородки.
Он отрицательный, его величина не должна превышать 1/4 от следующего за ним зубца R, а продолжительность – не более 0,03 сек.
Зубец R обусловлен возбуждением обоих желудочков. Он всегда положительный, его амплитуда различна в разных отведениях.
Зубец S обусловлен возбуждением основания ЛЖ. Это непостоянный зубец, он всегда отрицательный. В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S обычно наблюдается в V
1
и V
2
и постепенно уменьшается к V
5
, V
6
Зубцы R и S в некоторых отведениях могут отсутствовать.
Зубец Т соответствует реполяризации миокарда желудочков. В норме зубец Т положительный, в aVR зубец Т отрицательный.
Интервал РQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q (или R).
Он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков и составляет в норме 0,12–0,20 сек.
Желудочковый комплекс QRS регистрируется во время возбуждения миокарда желудочков. Ширина комплекса QRS в норме составляет 0,06–0,1 секунды. Амплитуда зубцов комплекса QRS обычно варьирует. Она более выражена в грудных отведениях, чем в стандартных.
Сегмент ST – это отрезок ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T. Он соответствует периоду полного возбуждения желудочков. Сегмент ST в норме расположен на изолинии.
Интервал QТ (комплекс QRST) – время от начала зубца Q до конца зубца T. Он соответствует электрической систоле желудочков (время возбуждения и восстановления миокарда желудочков). В норме продолжительность интервала QT составляет 0,35–0,44 сек. Интервал QT зависит от частоты сердечных сокращений. Нормальная продолжительность интервала QT определяется по формуле Базетта (Bazett):
QT = K x

RR, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,39 – для женщин.
Нормальную продолжительность интервала QT можно определить также по специальным таблицам.
Сегмент ТР регистрируется от конца зубца Т до начала зубца Р следу- ющего комплекса. Он соответствует диастоле желудочков и предсердий. В норме сегмент ТР расположен на изолинии. Продолжительность его зависит от частоты ритма. При тахикардии она уменьшается.
Интервал R–R представляет собой расстояние между двумя вершинами соседних зубцов R. Он соответствует времени одного сердечного цикла и зависит от частоты ритма.
Перед проведением анализа ЭКГ следует проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна быть равна 10 мм, и выяснить

111 скорость движения бумаги (25, 50 или 100 мм в секунду). При скорости 50 мм в секунду размер маленькой клеточки по горизонтали соответствует 0,02 сек., а большой клеточки – 0,1 сек. По вертикали измеряется амплитуда зубцов: маленькая клеточка равна 1 мм, большая – 5 мм.
Анализ ЭКГ включает в себя следующие этапы.
1. Анализ сердечного ритма и проводимости: а) оценка регулярности (правильности) сердечных сокращений; б) определение источника возбуждения (водитель ритма); в) подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС); г) оценка функции проводимости.
2. Определение электрической оси сердца.
3. Анализ всех зубцов, комплексов и интервалов на ЭКГ.
4. Заключение.
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов
RR.
При правильном ритме продолжительность интервалов RR одинакова, возможные колебания не превышают 0,1 сек. В остальных случаях ритм считается неправильным.
Определение источника возбуждения, или водителя ритма.
Синусовый ритм характеризуется наличием положительных, постоянных, одинаковых зубцов Р перед каждым комплексом QRS, а также постоянством интервала PQ. При отсутствии этих признаков имеется несинусовый ритм.
Частоту сердечного ритма (при правильном ритме) определяют по формуле: ЧСС = 60 : RR. При неправильном ритме определяют среднее значение RR из 10 последовательных интервалов.
О функции проводимости судят по продолжительности зубца P и интервалов PQ и QRS. Их увеличение указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.
Электрическая
ось
сердца
(ЭОС)
- проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. Т.е., ЭОС – это направление движения волны возбуждения в сердце. Различают следующие варианты положения ЭОС (рис. 2).
- нормальное - угол между направлением
ЭОС и горизонтальной линией (угол

) равен 30


69

;
- вертикальное (

= 70


90

);
- горизонтальное (

= 0


29

);
- отклонение ЭОС вправо (

=
91


180

);
- отклонение ЭОС влево (

=
0

до -90

).

112
Рис. 2. Варианты положения ЭОС.
В норме ЭОС располагается в сегменте от 0

до 90

и соответствует ориентации анатомической оси (горизонтальная – у гиперстеников, вертикальная – у астеников). Отклонения ЭОС вызваны патологическими изменениями в миокарде желудочков – их гипертрофией или нарушением проводимости. ЭОС можно определить по соотношению зубцов R в стандартных отведениях. Взаимосвязь между положением ЭОС и величиной комплексов QRS в стандартных отведениях отражается в равностороннем треугольнике Эйнтховена. Углы треугольника соответствуют отведениям от конечностей (R – от правой руки, L – от левой руки, F – от левой ноги.
Стороны треугольника отражают отведения: R-L – I отведение, R-F – II отведение, L-F – III отведение (рис. 3).
1 2
3
Рис. 3. Графическое представление ЭОС на треугольнике Эйнтховена:
1 – нормальная ЭОС, 2 – горизонтальная ЭОС, 3 – вертикальная ЭОС.
ЭОС располагается параллельно анатомической оси сердца и обозначается стрелкой. Если опустить перпендикуляры от концов этой стрелки на стороны треугольника, можно получить представление о величине разности потенциалов в каждом отведении. При нормальном
расположении ЭОС RII>RI>RIII. При горизонтальном ЭОС – RI > RII >
RIII. При отклонении ЭОС влево в III отведении наблюдается глубокий
зубец S. При вертикальной ЭОС RIII>RII>RI, при ее отклонении вправо регистрируется глубокий зубец S в I отведении.
Изменения ЭКГ при гипертрофии отделов миокарда
Гипертрофия сердца – это компенсаторное увеличение массы миокарда в ответ на повышенную нагрузку. В гипертрофированной сердечной мышце увеличивается электрическая активность, замедляется проведение электрического импульса и возникают ишемические изменения.
Гипертрофия левого предсердия встречается при митральных пороках сердца. При этом в I, II, аVL, V
5
и V
6
отведениях происходит увеличение амплитуды и продолжительности зубца Р более 0,1 секунды, раздвоение его вершины – «P-mitrale» (рис. 4 а).
III
I
II
II
II
III
III

113
Гипертрофия правого предсердия характерна для заболеваний, протекающих с гипертензией в легочной артерии. На ЭКГ в отведениях II,
III, aVF, V
1
и V
2
регистрируются высокоамплитудные зубцы Р с заостренной вершиной – «Р-pulmonale»). Длительность зубца P чаще не изменена (рис. 4
б).
а б
Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) развивается при аортальных пороках, недостаточности митрального клапана, гипертонической болезни и других заболеваниях, сопровождающихся длительной перегрузкой ЛЖ.
ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ:
- смещение ЭОС влево. При этом RI > 15 мм, RaVL > 11 мм и (RI + SIII)
> 25 мм;
- увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V
5
, V
6
) более 25 мм и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V
1
, V
2
) более 12 мм. RV
4
< RV
5
,
6.
;
- смещение переходной зоны (одинаковая величина зубцов R и S) с отведения V
3
вправо к отведениям V
2
и V
1
;
- уменьшение или исчезновение зубца S в V
5
, V
6
;
- косонисходящее смещение сегмента ST в I, аVL, V
5
, V
6
отведениях и отрицательный или двухфазный зубец Т там же (рис. 5 а).
А
Б
Рис. 4. а – гипертрофия левого предсердия; б – гипертрофия правого предсердия.

114
Рис. 5. Гипертрофия желудочков: А – левого желудочка;
Б – правого желудочка.
Гипертрофия правого желудочка (ПЖ) развивается при стенозе митрального клапана и легочном сердце (cor pumonale).
ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ:
- смещение электрической ЭОС вправо: в I отведении глубокий зубец S, в III отведении высокий зубец R;
- увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V
1
, V
2
) и зубца S – в левых отведениях (V
5
, V
6
). RV
1
> 7 мм, [(RV
2
,(V
1
) + SV
5
,(V
6
)] >
10,5 мм;
- в отведении V
1
комплекс QRS имеет форму типа rSR или QR;
- смещение сегмента ST ниже изолинии и отрицательный зубец T в III аVF, V
1
и V
2
отведениях (рис. 5 б).
Функциональные диагностические тесты
Для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) и нарушений сердечного ритма и проводимости применяется чреспищеводная
электрическая стимуляция сердца. Для этого в пищевод вводится двухконтактный электрод до уровня ЛП. После записи исходной ЭКГ к электроду подключают электрокардиостимулятор. Частоту электрической кардиостимуляции постепенно увеличивают. В этом случае у больных ИБС на ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда – депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (Holter). ЭКГ записывается на карту памяти портативного монитора в течение суток.
Запись дешифруют при помощи компъютера. Этот метод позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости.
Пробы с физической нагрузкой позволяют определить толерантность сердца к физической нагрузке и выявить скрытую коронарную недостаточность. Увеличение физической нагрузки сопровождается ростом потребности миокарда в кислороде, повышением ЧСС и АД. При нарушении коронарного кровотока в ответ на физическую нагрузку развивается кислородная недостаточность миокарда. Это проявляется изменениями на
ЭКГ, в частности, депрессией или элевацией сегмента ST более чем на 1 мм от изоэлектрической линии или появлением отрицательного зубца Т. К таким пробам относятся тредмил (беговая дорожка) и велоэргометрия.
При велоэргометрии больному последовательно назначают 4 ступени нагрузки (от минимальной до максимальной, продолжительность каждой ступени 5 мин. После каждой ступени регистрируют ЭКГ и измеряют АД.
Максимальной нагрузкой считается та, при выполнении которой появляются изменения на ЭКГ. Выполненная при велоэргометрии нагрузка называется пороговой мощностью. Она характеризует толерантность больного к физической нагрузке. По величине пороговой мощности судят о выраженности коронарной недостаточности.