Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

103 сердечной деятельности оценивают по его отношению к пульсу на сонной артерии или к верхушечному толчку, которые совпадают с систолой.
Диастолические шумы возникают при стенозе митрального и трехстворчатого клапанов, а также при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии и выслушиваются в точках аускультации соответствующих клапанов. Существуют три разновидности диастолического шума:
протодиастолический– выслушивается в самом начале диастолы, сразу после II тона; мезодиастолический– выслушивается в середине диастолы;
пресистолический– выслушивается в конце диастолы перед I тоном. В некоторых случаях шум может занимать всю диастолу.
Диастолический шум над верхушкой сердца характерен для митрального стеноза и в большинстве случаев сочетается с «ритмом перепела». Он лучше выявляется в положении больного лежа на левом боку и усиливается после физической нагрузки.
Диастолический шум во 2-м межреберье справа от грудины и в точке
Боткина–Эрба свидетельствует о недостаточности аортального клапана. Он лучше выслушивается в положении больного стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении лежа на правом боку. Шум уменьшается после физической нагрузки и сочетается с ослаблением II тона над аортой (из-за выпадения клапанного компонента) и I тона над верхушкой
(из-за переполнения ЛЖ кровью в диастолу).
Диастолический шум во 2-м межреберье слева от грудиныхарактерен для недостаточности клапанов легочной артерии. Если недостаточность клапанов легочной артерии относительная, т. е. связана с растяжением ее устья при дилатации ПЖ, то он называется шумом Грехема–Стилла.
Диастолический шум у основания мечевидного отростка грудины выявляется при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
Особенностью этого шума является то, что он усиливается на вдохе и в положении больного на правом боку.
Органические систолические шумы по механизму возникновения подразделяются на шумы изгнания и шумы регургитации.
Систолический шум регургитации возникает во время систолы желудочков из-за патологического ретроградного тока крови через не закрытое полностью клапанами отверстие из полости с высоким давлением
(желудочка) в полость с более низким давлением (предсердие). Такая ситуация наблюдается при недостаточности митрального клапана и трикуспидальной недостаточности. Систолический шум изгнания возникает при движении крови через суженное отверстие в зоне аортального клапана или клапана легочного ствола.
Органический систолический шум над верхушкой сердца наблюдается
при недостаточности митрального клапана. При этом пороке шум сочетается с ослаблением или даже с полным исчезновением I тона на верхушке сердца. Шум усиливается в положении больного лежа на левом боку, при наклоне вперед, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Систолический шум недостаточности митрального

104 клапана может быть вызван структурными изменениями самого клапана либо дилатацией полости ЛЖ с расширением фиброзного кольца клапана. В последнем случае недостаточность митрального клапана относительная.
Шум клапанного происхождения в целом более громкий, грубый и продолжительный, чем мышечный, и имеет большую зону иррадиации.
Систолический шум во 2-м межреберье справа от грудинывыявляется
при стенозе устья аорты. Он громкий, грубый и хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда определяется даже пальпаторно на рукоятке грудины или справа от нее в виде систолического дрожания. При небольшой степени стеноза устья аорты или неровности ее стенок, вызванных атеросклеротическим поражением, систолический шум над аортой можно выявить, попросив больного поднять руки за голову, что создает условия для приближения сосудистого пучка к грудине (симптом Сиротинина–
Куковерова).
Органический систолический шум над легочным стволом наблюдается при стенозе устья легочной артерии.
Органический систолический шум у основания мечевидного отростка
грудиныхарактерен для недостаточности трехстворчатого клапана. Этот шум, в отличие от других сердечных шумов, усиливается на вдохе (симптом
Риверо – Корвалло).
При обнаружении сердечных шумов выявляются места их максимального звучания, зоны иррадиации и свойства шумов. В большинстве случаев шумы максимально определяются в месте выслушивания пораженного клапанного аппарата. Шумы при митральных пороках определяются лучше всего на верхушке сердца, шумы при аортальных пороках – во 2-м межреберье справа от грудины и в точке
Боткина – Эрба, шумы при пороках легочной артерии – во 2-м межреберье слева от грудины, шумы при пороках трехстворчатого клапана – у основания мечевидного отростка грудины.
Все органические шумы могут проводиться (иррадиировать) с места своего возникновения в другие точки. Так, систолический шум при недоста-
точности митрального клапана проводится по току крови от области вер- хушки вверх к левому предсердию, а также влево по направлению к подмы- шечной области вследствие гипертрофии и расширения ЛЖ.
Систолический шум при аортальном стенозе проводится по току крови на подключичные, сонные артерии и в межлопаточную область.
Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана
от основания мечевидного отростка проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края.
Диастолический шум при недостаточности аортальных клапанов с места выслушивания во 2-м межреберье справа от грудины проводится с током крови к точке Боткина–Эрба. При значительной аортальной
недостаточности обратный ток крови из аорты в левый желудочек в период диастолы может приподнимать переднюю створку митрального клапана, создавая препятствие движению крови из ЛП в ЛЖ и формируя

105
функциональный митральный стеноз. Это проявляется нежным ди- астолическим на верхушке сердца шум Флинта
По тембру шумы могут быть дующими, грубыми, пилящими, скребущими, свистящими, звучными музыкальными; по длительности – короткими и продолжительными, занимающими всю систолическую или диастолическую паузу; по громкости – тихими и громкими. Все свойства шумов оцениваются в той точке, где отмечается их максимальная громкость.
Чаще всего она соответствует типичной точке аускультации пораженного клапана.
По характеру изменения громкости шумы бывают убывающими и
нарастающими. Нарастающим по громкости является пресистолический шум на верхушке сердца при митральном стенозе (когда начинается систола предсердий, способствующая повышению скорости кровотока из ЛП в ЛЖ).
Убывающими по громкости являются систолические шумы при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, которые выслушиваются соответственно на верхушке сердца и у основания мечевидного отростка грудины. В ряде случаев они заглушают ослабленный
I тон, сливаясь с ним. Убывающим является диастолический шум при аортальной недостаточности, определяемый во 2-м межреберье справа от грудины и в точке Боткина–Эрба. Убывающий характер шума объясняется тем, что в начале перехода крови из одного отдела сердца в другой или из сердца в сосуд разность давления велика, поэтому и скорость движения крови большая. Затем, по мере изгнания крови, давление в том отделе, откуда поступает кровь, понижается, скорость кровотока замедляется, и интенсивность шума ослабевает. При аортальном стенозе систолический шум выслушивается в этих же точках, но имеет ромбовидный характер
При аускультации сердца следует иметь в виду возможность поражения нескольких клапанов и различные виды поражения (стеноз и недостаточность) одного клапанного аппарата. В первом случае в местах аускультации всех пораженных клапанов определяются соответствующие характеру порока систолические или диастолические шумы. Во втором случае систолический и диастолический шумы выслушиваются в одной точке.
Например, при сочетанном митральном пороке сердца, характеризующемся наличием стеноза и недостаточности митрального клапана, на верхушке сердца будут выс-лушиваться и систолический и диастолический шумы.
К внесердечным, или экстракардиальным шумам, выслушиваемым в области сердца, относятся
шум
трения
перикарда и
плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда чаще всего возникает при сухом, или фибринозном, перикардите. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми из-за наличия на их поверхности отложений фибрина. Шум трения перикарда может возникать в остром периоде инфаркта миокарда, при уремии и резком обезвоживании организма. Чаще всего он не совпадает по локализации с точками наилучшего выслушивания клапанов: наиболее хорошо шум трения

106 перикарда выслушивается на ограниченном участке в области абсолютной тупости сердца, у левого края грудины или над основанием сердца и не распространяется. Шум трения перикарда напоминает шелестящий, царапающий или скребущий звук разной громкости. Он может выслушиваться как в систолу, так и в диастолу (не всегда точно совпадает с ними) и усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении больного стоя или сидя с наклоном туловища вперед. На высоте вдоха он ослабевает. Шум трения перикарда непостоянен, может изменять свою локализацию, свойства и связь с фазами сердечного цикла. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, после рассасывания выпота появляется вновь. Иногда у левого контура сердца выслушивается синхронный с его деятельностью
плевроперикардиальный шум, возникающий при локальном воспалении прилегающего к сердцу участка плевры. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания значительно ослабевает либо исчезает совсем.
2. Проведение аускультации сосудов
Аускультация сосудов должна производиться без надавливания стето- фонендоскопом, иначе образуется стенотический шум. Сонная артерия выслушивается по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, подключичная артерия
– в Мо-ренгеймовой ямке, бедренная – под пупартовой связкой в положении больного лежа. Шумы в артерияхвыслушиваются при органическом расширении (аневризме) артерий, при сужении артерий и при ускорении в них тока крови. Кроме того, шумы на артерии могут проводиться из сердца, например, при аортальном стенозе. При расширении просвета аорты выше зоны стеноза систолический шум над ней усиливается, если попросить больного запрокинуть руки за голову (симптом Сиротинина–Куковерова).
Этим приемом достигается удлинение сосудистого пути и изменение артериального отверстия. У больных с аортальной недостаточностью в диастолу над крупными сосудами определяется двойной тон Траубе, а при сдавлении бедренной артерии стетофонендоскопом – двойной шум
Виноградова–Дюрозье(в результате обратного тока крови). У больных с анемией при выслушивании яремной вены в вертикальном положении больного выше грудинного конца ключицы справа может выявляться дующий или жужжащий «шум волчка», обусловленный ускорением тока крови через яремную вену. Он усиливается при вдохе, надавливании стетоскопом в области шеи и повороте головы влево. При облитерирующем эндартериите и стенозе почечных артерий в соответствующем участке сосуда можно выслушать систолический шум, кото-рый обусловлен сужением просвета артерии, а также шероховатостью внут-ренней оболочки артерии в месте поражения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Перечислите последовательность аускультации.

107 2. Назовите точки проекции клапанов на переднюю грудную стенку.
3. Какие компоненты образуют каждый тон сердца?
4. Причины усиления и ослабления громкости одного из тонов сердца.
5. Что такое ритм галопа, ритм перепела, маятникообразный ритм и эмбриокардия?
6. Назовите причины раздвоения или расщепления тонов.
7. Какие дополнительные тоны Вы знаете?
8. Сердечные шумы: классификация, причины, механизм образования.
9. Назовите отличия функциональных шумов от органических.
10. Назовите причины и механизмы образования органических внутрисердечных шумов, выявляемых в различных точках аускультации.
11. Укажите места иррадиации органических шумов.
12. Какая патология обусловливает появление шума Флинта?
13. Признаки шума трения перикарда и плевроперикардиального шума.
14. При каком заболевании можно выслушать двойной тон Траубе и двойной шум
Виноградова
–
Дюрозье? Механизм образования.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите правильный ответ в тестовых заданиях.
1. Место наилучшего выслушивания митрального клапана:
а) 2-е межреберье слева от грудины; б) основание мечевидного отростка; в) место прикрепления 4-го ребра к грудине (слева от грудины); г) верхушка сердца.
2. Место выслушивания аортальных клапанов: а) 2-е межреберье слева от грудины; б) основание мечевидного отростка; в) 2-е межреберье справа от грудины; г) верхушка сердца.
3. Место наилучшего выслушивания первого тона: а) на верхушке сердца; б) у основания мечевидного отростка; в) во 2-м межреберье у левого края грудины; г) во 2-м межреберье у правого края грудины.
4. При нарушении проведения импульса по ножке (левой или правой) пучка Гиса систола
желудочка, где ножка не блокирована, начинается раньше, чем того желудочка, в
котором она блокирована. При аускультации выявляются изменения тонов. Как
называется этот феномен? а) «ритм перепела»; б)
«ритм галопа» пресистолический; в) «ритм галопа» протодиастолический; г) расщепление и раздвоение I тона.
5. Диастолическое наполнение в полости ЛЖ увеличено: вместо 60–80 мл достигает 120
мл, стенки ЛЖ растянуты, фаза систолы удлинена. Что выслушивается на верхушке
сердца?
а) громкий I тон (хлопающий); б) расщепление I тона; в) трехчленный ритм галопа; г) ослабление I тона.
6. В начале диастолы на верхушке сердца выслушивается шум.
А. Как называется подобный шум? а) систолический; б) протодиастолический; в) мезодиастолический; г) пресистолический.
Б. Каков механизм его образования? а) регургитация крови из ЛЖ в ЛП; б) обратный ток крови из аорты в
ЛЖ;