Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 344
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
179
пищеводная и желудочная рН-метрия. Для этого применяется двухканальный рН-зонд, верхняя олива (электрод) которого располагается в кардиальном отделе пищевода, а нижняя – в теле желудка.
Значительно больший объем информации дает
суточное
мониторирование внутрипищеводного рН. По изменению рН пищевода от нейтральной реакции к кислой судят о забросе желудочного содержимого в пищевод (в норме рН 5,5–7,0). Интенсивность рефлюкса оценивается по наименьшему значению рН.
Еще одним видом рН-метрии является эндоскопическая рН-метрия, при которой исследование рН в различных отделах желудка осуществляется во время процедуры эзофагогастродуоденоскопии.
2. Исследования при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной
кишки. Основным и наиболее информативным методом исследования желудка и двенадцатиперстной кишки является
эзофагогастродуоденоскопия. Ее проведение показано при наличии болевого синдрома, диспепсии, особенно у лиц старше 40 лет, при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, при потере массы тела и наличии анемии. ЭГДС позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и диагностировать эрозии, язвы, опухоли (доброкачественные и злокачественные), воспалительные процессы (гастрит, дуоденит), установить источник кровотечения, а также осуществить ряд лечебных мероприятий (полипэктомия, коагуляция кровоточащего сосуда, местное лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки) и произвести биопсию слизистой оболочки для ее последующего гистологического изучения.
Гистологическое исследование слизистой оболочки показано для диагностики гастритов, динамического наблюдения за заживлением гастродуоденальных язв, выявления злокачественных опухолей желудка и наличия обсемененности слизистой бактериями Helicobacter pylori.
Для
диагностики
Helicobacter
pylori
(Нр) используются
гистологический, цитологический, уреазный (в биоптате и дыхательный
экспресс-тест), микробиологический и иммунологический методы.
Гистологический метод позволяет быстро обнаружить Нр в биоптатах и одновременно исследовать морфологические изменения слизистой оболочки желудка. Чаще всего биоптат окрашивают по методу Гимзы. Нр окрашиваются в темно-синий цвет и хорошо заметны как на поверхности эпителия, так и в глубине желудочных ямок.
Для цитологического исследования берут мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка. Высушенные мазки окрашиваются по Папенгейму или красителем Романовского – Гимзы. Этот метод позволяет оценить степень обсемененности слизистой оболочки Нр, характер и выраженность клеточной инфильтрации слизистой, наличие пролиферации, метаплазии, дисплазии и опухоли.
180
Уреазный тест обнаружения Нр в биоптате основан на выявлении уреазы, выделяемой этим микробом. Биоптат слизистой оболочки, полученный при эндоскопии, помещают в готовую стерильную среду, содержащую мочевину и индикатор рН (фенол-рот). При наличии Нр уреаза микроба гидролизует мочевину с образованием аммиака, который сдвигает рН среды в щелочную сторону. При этом цвет среды изменяется от желтого к малиновому. По времени изменения окраски судят о степени обсемененности слизистой оболочки Нр. В настоящее время имеется несколько ускоренных модификаций уреазного теста – хелпил-тест, де-нол-тест, СZО-тест и др.
Микробиологический метод определения Нр основан на посеве биоптата слизистой оболочки на питательную среду с последующей идентификацией культуры и исследованием ее свойств. Иммунологический
метод основан на выявлении антитил против антигенов Нр методом иммуноферментного анализа. В практике эти методы широкого распространения не получили ввиду сложности исследования и низкой информативности.
В настоящее время наиболее распространенным методом диагностики
Нр является дыхательный уреазный экспресс-тест (Хелик-тест), преимуществами которого является быстрота, неинвазивность, высокая чувствительность, специфичность и возможность использования в качестве монодиагностики хеликобактерной инфекции и контроля ее эрадикации.
Несмотря на широкое использование ЭГДС, не потеряло своего значения и рентгенологическое контрастное исследование желудка и
двенадцатиперстной кишкис бариевой взвесью. Его проведение важно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений желудка и кишечника, пилородуоденального стеноза, пенетрации и перфорации язв, некоторых опухолей желудка (инфильтративный рак, экзогастральные опухоли), болезней оперированного желудка. Для диагностики прободной язвы необходимо производить обзорную рентгенограмму брюшной полости, на которой будет определяться скопление газа под правым куполом диафрагмы.
Диагностика нарушений секреторной функции желудка.
О секреторной функции желудка можно судить по концентрации свободных ионов водорода (рН) в желудочном содержимом, так как их источником является соляная кислота. Концентрацию ионов водорода (рН-
метрия) измеряют по электродвижущей силе между электродами, расположенными в теле и антральном отделе желудка. При нормальном кислотообразовании в желудке определяют нормацидность в теле (рН 1,6 –
2,0) и анацидность (рН > 6,0) в антральном отделе в базальную фазу секреции, а также нормацидность в теле и гипоацидность в антральном отделе (рН 2,1 – 5,0) после субмаксимальной стимуляции гистамином.
Преимуществом рН-метрии является то, что исследование проводится в естественных условиях желудочной секреции, не требует извлечения содержимого желудка, позволяет осуществлять суточное мониторирование
желудочной секреции и объективно исследовать эффективность применения
181 у больных ингибиторов кислотной продукции и кислотонейтрализующих средств.
Для выявления скрытого кровотечения из желудка и кишечника проводится
1 ... 21 22 23 24 25 26 27 28 ... 65
исследование кала на скрытую кровь. Для этого используется проба с бензидином (реакция Грегерсена), основанная на пероксидазном действии гемоглобина. Эта проба может быть положительной при употреблении мясных продуктов и рыбы. Потому данные продукты должны быть исключены из питания за 3 дня до исследования кала.
О наличии секреторной недостаточности желудка и поджелудочной железы свидетельствуют данные копрологического исследования. При микроскопии обнаруживают большое количество грубой растительной клетчатки, жиров, крахмала, непереваренных мышечных волокон.
3. Методы исследования при заболеваниях поджелудочной железы
Диагностика заболеваний поджелудочной железы представляет значительные трудности. Из рентгенологических методов для исследования поджелудочной железы применяются обзорная рентгенография, контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе в условиях гипотонии, компъютерная томография, ангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).
Обзорная рентгенограмма поджелудочной железы позволяет обнаружить ее увеличение и наличие кальцификатов, характерных для панкреатита.
При контрастной рентгенографии желудка и двенадцатиперстной
кишки удается найти косвенные признаки патологии поджелудочной железы в виде смещений, вдавлений, изменений формы желудка и двенадцатиперстной кишки при увеличении железы.
Наиболее точную информацию о состоянии поджелудочной железы, особенно для выявления опухолей, кист, дает компъютерная томография.
Для диагностики гиперваскуляризированных гормональноактивных опухолей поджелудочной железы в специализированных условиях проводится ангиографическое исследование с контрастированием чревной
(целиакография) или верхней брыжеечной артерии (мезентерикография).
Наиболее простым, неинвазивным, безвредным для больного и доступным является ультразвуковое исследование поджелудочной железы, позволяющее выявить увеличение, изменение плотности органа, неровность контуров железы, наличие кист, кальцинатов, опухолей и в ряде случаев оценить диаметр панкреатического протока. Следует отметить, что информативность метода в диагностике заболеваний поджелудочной железы во многом зависит от качества подготовки больного, наличия газа в кишечнике.
Ряд косвенных признаков заболевания поджелудочной железы может быть получен при ЭГДС(деформация, вдавление на задней стенке двенадцатиперстной кишки и сужение ее просвета).
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет оценить состояние выводных протоков поджелудочной железы, а также
182 желчевыводящих протоков. Используется для диагностики панкреатита, рака поджелудочной железы и выявления причин механической желтухи, а также для проведения эндоскопической баллонной дилатации стриктур панкреатического протока и литотрипсии (раздробления камней).
В специализированных клиниках проводится биопсия поджелудочной
железы, которая осуществляется при эндоскопическом, интраоперационном, лапароскопическом доступе или при проведении чрескожной пункции под контролем эхоскопии.
Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы основана на выявлении признаков ее воспаления, эндокринной и экзокринной функциональной недостаточности. На наличие воспалительного процесса в поджелудочной железе указывают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, острофазовых белков (
1
и
2
-глобулинов, серомукоида, С- реактивного белка), а также повышение активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина и др.) в крови и моче.
Экзокринную функцию поджелудочной железы оценивают по исследованию дуоденального содержимого и кала. В дуоденальном содержимом, полученном с помощью двухканального зонда, определяется активность основных панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина) и концентрация гидрокарбонатов. Исследование проводится в базальных условиях, а также после стимуляции выделения ферментов панкреозимином и гидрокарбонатов – секретином.
Копрологическими критериями недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы являются уровень эластазы 1 (панкреатическая эластаза) в кале, стеаторея («сальный» кал с большим количеством нейтрального жира), креаторея (увеличение количества мышечных волокон, в том числе волокон, сохранивших поперечную исчерченность) и амилорея
(непереваренные зерна крахмала).
Для изучения эндокринной функции поджелудочной железы используется определение содержания глюкозы в крови и моче, содержание гликозилированного гемоглобина, тест толерантности к глюкозе, а также исследование гликемического и глюкозурического профиля в течение суток.
С помощью
радиоиммунологического
метода определяется концентрация в крови инсулина, С-пептида и глюкагона, которые имеют существенное значение для диагностики сахарного диабета и гормонопродуцирующих опухолей поджелудочной железы.
4. Методы исследования при заболеваниях кишечника. Наиболее распространенными в диагностике заболеваний кишечника являются рентгенологические методы. Они позволяют выявить наличие и характер моторно-эвакуаторных нарушений кишечника, его тонус, перистальтику, рельеф слизистой оболочки, форму, размеры и положение отделов кишечника, изменения стенок и просвета кишок, признаки функционального или механического застоя, аномалии развития.
Рентгенологическое исследование тонкой кишки (энтерография) осуществляется зондовым (зондовая энтерография) или беззондовым