Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

183
методом.
Беззондовая энтерография может быть продолжением контрастного рентгенологического исследования желудка. При этом снимки кишки делают через 15 минут, 1–2 и 3–4 часа после эвакуации бариевой взвеси из желудка. Для зондовой энтерографии используется специальный двухканальный зонд. По методике дуоденального зондирования под рентгенологическим контролем он вводится за дуодено-еюнальный изгиб, затем через 1-й канал зонда надувается шарик, перекрывающий просвет кишки с целью предупреждения заброса контраста в желудок, а через 2-й канал вводится взвесь сульфата бария. Преимуществом метода, по сравнению с беззондовым, является большая информативность, меньшее время исследования и меньшая лучевая нагрузка на больного.
При патологии толстой кишки используется обзорная рентгенография брюшной полости и контрастная рентгенография кишки. С помощью
обзорной рентгенографии толстой кишкиопределяют положение кишки и ее отделов, выявляют повышение газообразования в кишке (пневматоз), скопление каловых масс, наличие кальцифицированных мезентериальных лимфоузлов, а также уровней жидкости при острой кишечной непроходимости (в вертикальном положении больного).
Контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки производится после приема бариевой взвеси внутрь через 3 – 6 – 12 – 24 часа до полного опорожнения толстой кишки от контраста. Эта методика позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, но не дает информации о рельефе слизистой оболочки.
Более информативна для диагностики заболеваний толстой кишки
ирригоскопия, при которой бариевая взвесь вводится через прямую кишку с помощью клизмы. Исследованию предшествует подготовка больного: в обед накануне исследования больному дают слабительное (30–50 мл касторового масла), а вечером и утром за 3–4 часа до исследования делают очистительные клизмы. После изучения толстой кишки в условиях тугого заполнения барием больной опорожняет кишечник, после чего изучается рельеф слизистой оболочки. В конце исследования кишка раздувается воздухом, вводимым per rectum, что облегчает выявление полипов и опухолей.
Современное развитие медицинской техники позволяет проводить эндоскопическое исследование тонкой кишки (интестиноскопию, или
энтероскопию), не только на уровне тощей кишки (еюноскопия), но и на всем ее протяжении до слепой кишки. Это позволяет не только провести визуальный осмотр тонкой кишки, но и взять биопсионный материал из ее различных участков для изучения морфологии слизистой оболочки и определения активности кишечных ферментов в ней. Морфологическое
исследование биоптатов позволяет выявить наличие и выраженность воспалительных, дистрофических изменений тонкой кишки, полипов, опухолей и редких заболеваний тонкой кишки (болезнь Уиппла, амилоидоз, целиакию и др.).
Новым и чрезвычайно информативным методом исследования тонкой кишки является капсульная эндоскопия.

184
Исследование
активности
ферментов
тонкой
кишки, осуществляющих мембранное кишечное пищеварение (сахаразы, мальтазы, лактазы, трегалазы, щелочной фосфатазы, пептидгидролаз, аминопептидазы и др.) в биоптатах ее слизистой оболочки позволяет выявить наличие врожденных или приобретенных кишечных энзимопатий.
К эндоскопическим методам, применяемым для исследования толстой кишки, относят ректороманоскопию и колоноскопию.
Ректороманоскопия позволяет провести визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и диагносцировать злокачественные и доброкачественные опухоли, воспалительные процессы, изъязвления, атрофию слизистой оболочки, трещины прямой кишки и геморрой.
Ректороманоскопия назначается при жалобах больных на боли или неприятные ощущения в прямой кишке, тенезмы, поносы и длительные запоры, выделения крови и гноя при дефекации.
Колоноскопия заключается в тотальном осмотре толстой кишки с использованием гибких эндоскопов с волоконной оптикой. Она позволяет с помощью визуального осмотра и биопсии диагностировать воспалительные заболевания толстой кишки, язвы, полипы, доброкачественные и злокачественные опухоли, кишечные кровотечения и кишечную непроходимость.
Лабораторные и функциональные методы исследования при заболеваниях кишечника направлены на выявление нарушений его основных функций.
Исследование крови позволяет выявить наличие воспаления
(нейтрофильной лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение острофазовых белков), анемии (железодефицитной или В
12
-дефицитной), признаки нарушенного всасывания и обменные нарушения (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипокалиемия, гипокальциемия и др.).
Состояние кишечного пищеварения можно определить по активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина), действующих в полости тонкой кишки и осуществляющих полостное кишечное пищеварение, а также ферментов, действующих на этапе мембранного пищеварения, то есть связанных непосредственно с мембраной энтероцитов (дисахаридазы, аминопептидазы, пептидгидролазы, щелочная фосфатаза и др.). Их активность в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки и тонкокишечном содержимом определяется биохимическими методами.
Для выявления нарушенного кишечного пищеварения используют
нагрузочные пробы с углеводами (полисахаридом крахмалом, дисахаридом сахарозой или лактозой и моносахаридом глюкозой) с последующим определением гликемии через 15, 30, 60 и 120 минут. При не нарушенном пищеварении в ответ на введение перечисленных веществ отмечается подъем, а затем снижение уровня глюкозы в крови. Если плоская гликемическая кривая регистрируется на прием крахмала, но нормальная на прием ди- и моносахарида, то у больного нарушено полостное пищеварение.

185
Плоская гликемическая кривая при использовании дисахарида свидетельствует о нарушении мембранного пищеварения, а после нагрузки глюкозой – о нарушении всасывания.
При диагностике заболеваний кишечника имеет значение исследование
кала – макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое. Перед копрологическим исследованием необходима подготовка больного. Она включает в себя отмену медикаментов, которые мешают микроскопии кала, влияют на его внешний вид и усиливают перистальтику кишечника
(слабительные, ваго- и симпатикотоники, сульфат бария, препараты висмута, железа, ректальные свечи). Для изучения степени усвоения пищи целесообразно на 3–4 дня назначить больному диету с дозированным набором продуктов, которая выбирается с учетом состояния органов пищеварения (щадящая диета Шмидта или диета с максимальной пищевой нагрузкой Певзнера). При диете Шмидта в условиях ненарушенного пищеварения пищевые остатки в кале не обнаруживают. При диете Певзнера в кале в норме содержится большое количество непереваренной клетчатки и единичные мышечные волокна.
При макроскопическом исследовании кала определяют его количество, форму, консистенцию, цвет, запах, наличие патологических примесей и остатков переваренной пищи. Количество каловых масс увеличено при употреблении растительной пищи, богатой клетчаткой, и уменьшается при приеме легкоусвояемых продуктов. Увеличение объема каловых масс при патологии (полифекалия) обусловлено снижением секреции панкреатических ферментов, нарушением кишечного пищеварения и всасывания. Форма и консистенция кала зависят от содержания воды. При запорах кал становится плотным из-за усиленного всасывания воды. При нарушении процессов всасывания в кишечнике он, наоборот, становится неоформленным, жидким или кашицеобразным. Цвет кала в норме определяется присутствием стеркобилина и имеет коричневый оттенок. При нарушении поступления желчи в кишечник кал становится светлым, ахоличным. При заболеваниях поджелудочной железы кал серый, сальный (стеаторея). К патологическим примесям в кале относятся примеси слизи, гноя и крови. Наличие слизи, перемешанной с калом, характерно для воспалительного процесса в верхних отделах толстой кишки, а расположение слизи на поверхности каловых масс свидетельствует о патологии нижнего отдела толстой кишки. Визуально в кале могут быть обнаружены аскариды, острицы, обрывки и членики ленточных червей.
Микроскопическое исследование кала позволяет детально изучить характер патологических примесей. О степени перевариваемости пищи дает представление обнаружение элементов пищевого происхождения. К ним относятся мышечные и соединительнотканные волокна, жир, крахмал и растительная клетчатка. При недостаточности желудочного пищеварения
(гипоацидность, анацидность) кал жидкий или кашицеобразный, зловонный, с резко щелочной реакцией, большим количеством соединительной ткани, плохо переваренных мышечных волокон, грубой растительной клетчатки.

186
Недостаточность внешней секреции поджелудочной железы проявляется полифекалией, креатореей, стеатореей с преобладанием нейтральных жиров.
Кал имеет маслянистый вид. При недостаточном поступлении в кишечник желчи кал светлый, ахоличный с большим количеством мыл и жирных кислот.
Ускоренная эвакуация из кишечника проявляется неоформленным желтым полужидким, кашицеобразным калом с нейтральной или щелочной реакцией. Он содержит большое количество зерен крахмала, переваренной клетчатки, нейтрального жира, жирных кислот, а также переваренных и непереваренных мышечных волокон. При запорах кал плотный, темно- коричневый, фрагментированный, содержит детрит и непереваренную растительную клетчатку.
О наличии воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника свидетельствует кал с примесями крови, гноя и слизи. При микроскопии обнаруживают значительное количество лейкоцитов (преимущественно в слизи), эритроцитов, клеток эпителия.
При нарушении тонкокишечного пищеварения кал желтый, жидкий, глинистый, обильный, в нем много органических кислот, молочно-кислой флоры, имеются видимые остатки переваренной пищи. При микроскопии отмечается внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна, жирные кислоты и мыла. При бродильной диспепсии кал светло-коричневый, неоформленный, пенистый или кашицеобразный, с кислой реакцией.
Содержит зерна внутриклеточного крахмала, переваренную клетчатку и йодофильную флору. Для гнилостной диспепсии характерен темно- коричневый, скудный, кашицеобразный кал с щелочной реакцией, большим количеством мышечных волокон и переваренной клетчатки.
Бактериологическое исследование кала проводится для оценки микрофлоры кишечника при подозрении на кишечную инфекцию или дисбактериоз кишечника.
Дисбактериоз
(дисбиоз) кишечника характеризуется качественными и количественными изменениями микрофлоры с уменьшением числа бактерий, составляющих нормальную микрофлору толстой кишки, появлением патогенных форм бактерий и микробным заселением тонкой кишки. К основным признакам дисбиоза кишечника относятся уменьшение количества бифидобактерий, лактобацилл, повышение ферментативно-неполноценных штаммов кишечной палочки, атипичных энтерококков, гемолитических форм бактерий, спороносных анаэробов и дрожжей.
5. Методы исследования при заболеваниях желчных путей. Для определения наличия и степени выраженности воспалительного процесса в желчевыделительной системе назначают общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и исследование острофазных белков (

1
- и

2
-глобулины, фибриноген, серомукоид,
С-реактивный белок).
Для исключения сопутствующего или вторичного поражения печени (холестатического, реактивного гепатита) проводится исследование билирубина, холестерина,

187 аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы, тимоловой, сулемовой пробы и пробы Вельтмана.
Исследование желчных путей с помощью дуоденального зондирования проводится двумя методами: классическим трехфазным методом
Мельтцера – Лайона и пятифазным методом.
Классический трехфазный метод исследования желчных путей проводят следующим образом: дуоденальный зонд длиной 1,5 м с металлической оливой на конце вводят натощак сначала до метки 45–50 см
(желудок), далее – до метки 60 см (привратник), а затем в положении больного лежа на правом боку – до 75 см. Откачивают содержимое двенадцатиперстной кишки (