Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

174 а) болезненность в точке Боаса, расположенной в проекции свободных концов 11-го и 12-го правых ребер; б) зоны гиперестезии Захарьина–Геда (правый верхний квадрант живота); в) симптом Айзенберга-1 – локальная болезненность и иррадиация боли к желчному пузырю при поколачивании ребром ладони ниже угла правой лопатки.
Пальпация селезенки проводится в положении больного на спине или на правом боку. Обращают внимание на размеры селезенки, ее болезненность, консистенцию, форму, подвижность, наличие вырезок на переднем крае.
Селезенка пальпируется только при ее увеличении или опущении. При резко выраженном увеличении селезенки (спленомегалия) она значительно выступает из-под реберной дуги и может быть обнаружена даже при поверхностной пальпации. Увеличение селезенки наблюдается при тромбозе селезеночной или воротной вены, при опухолях крови (миелолейкоз), некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе и бактериальном эндокардите, гемолитических анемиях, малярии, циррозе печени, травмах селезенки и болезни Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура).
Болезненность селезенки связана с растяжением капсулы при увеличении органа. Бугристая поверхность селезенки может быть признаком рака, абсцесса, кисты или перенесенного инфаркта селезенки.

175
Причины общего увеличения печени: гепатиты, циррозы печени; токсическое поражение печени при остром отравлении промышленными ядами, грибами, алкоголем; застойные явления при правожелудочковой недостаточности; препятствия оттоку желчи в кишечник (камень, опухоль, глистная инвазия и др.), поражение внутрипеченочных желчных путей; первичный рак печени; нарушение венозного оттока из печени (тромбоз печеночных вен).
Причины
неравномерного
увеличения
печени: локальные новообразования в самой печени или метастазы в нее опухолей из других органов; абсцесс печени; однокамерный эхинококк; гуммозная форма сифилиса.
Причины уменьшения размеров печени: атрофический цирроз; подострая дистрофия печени.
При прободении язв желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшной полости появляется газ, который скапливается под правым куполом диафрагмы. В этом случае над печенью определяется тимпанический звук.
Перкуссия селезенки проводится для определения ее размеров.
Расстояние между верхней и нижней границами селезенки характеризует ее поперечник, равный в норме 4–7 см. Расстояние между передней и задней границами характеризует длинник селезенки, равный в норме 6–8 см. Если передний край селезенки выступает из-под края левой реберной дуги, то следует измерить выступающую часть селезенки. В истории болезни при этом необходимо сделать следующую запись, например: 12 (4)/10 см, где 12 см – длинник, (4) см – размер выступающей за реберную дугу части селезенки, 10 см – поперечник селезенки.
В левом подреберье находится так называемое пространство Траубе, которое образовано наличием газа в желудке. Справа оно ограничено левой долей печени, сверху – нижним краем левого легкого и диафрагмой, слева – селезенкой и снизу – нижним краем левой реберной дуги. Размеры пространства Траубе варьируют в зависимости от состояния прилежащих органов. Оно может совсем исчезать при экссудативном левостороннем плеврите, значительном увеличении печени и селезенки, а также при раке желудка.
Метод перкуссии имеет значение для выявления свободной жидкости в
брюшной полости (асцита). В горизонтальном положении больного жидкость растекается и накапливается в боковых отделах живота. Наряду с перкуссией для выявления асцита используется метод флюктуации
(зыбления).
6. Аускультация живота
Аускультация живота используется для прослушивания перистальтики кишечника. С ее помощью определяют шум трения брюшины
(перитонит, перигепатит, перихолецистит) и сосудистые систолические шумы при атеросклерозе и аневризме брюшной аорты, склерозе и тромбозе мезентериальных и почечных артерий. У больных с кишечной

176 непроходимостью перистальтика выше места сужения становится более частой и громкой. Наоборот, при парезе кишечника звуковые явления над брюшной полостью могут не выслушиваться.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов пищеварения.
2. Что такое диспепсия? Назовите виды диспепсий.
3. Назовите основные механизмы развития диареи и запоров.
4. Особенности сбора анамнеза у больных с заболеваниями органов пищеварения.
5. На что необходимо обратить внимание при осмотре больных с патологией желудочно-кишечного тракта?
6. Перечислите так называемые «печеночные» признаки. Причины их возникновения и диагностическое значение.
7. Назовите основные правила и виды пальпации живота.
8. Диагностическое значение глубокой методической скользящей топографической пальпации живота по Образцову – Гаусману – Стражеско.
9. Диагностическое значение изменений размеров печени.
10. Перкуссия печени по Курлову. Размеры печени в норме и патологии.
Диагностическое значение.
11. Перкуссия и пальпация селезенки. Причины и диагностическое значение изменений размеров селезенки.
12. Методы выявления свободной жидкости в брюшной полости.
13. Диагностическое значение проведения аускультации живота.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите правильный ответ в тестовых заданиях.
1. «Опоясывающая» боль в эпигастральной области наиболее характерна для: а) хронического панкреатита; б) хронического гастрита; в) хронического холецистита; г) хронического энтерита.
2. Изжога наиболее характерна для: а) хронического гастрита; б) язвенной болезни 12-перстной кишки; в) язвенной болезни желудка; г) хронического холецистита.
3. «Поздние» боли в эпигастрии наиболее характерны для: а) язвенной болезни желудка; б) язвенной болезни 12-перстной кишки; в) гипоацидного гастрита; г) гиперацидного гастрита.
4. «Голодные» боли в эпигастральной области наиболее характерны для: а) язвенной болезни желудка; б) язвенной болезни 12-перстной кишки; в) хронического гастрита; г) хронического панкреатита.
5. Боли в околопупочной области характерны для: а) колита; б) спаечной болезни; в) проктита; г) энтерита.
6. «Ранние» боли в эпигастральной области наиболее характерны для: а) язвенной болезни желудка; б) язвенной болезни 12-перстной кишки; в) хронического холецистита; г) хронического энтерита.
7. Симптом стеатореи свидетельствует о: а) снижении секреции соляной кислоты; б) снижении секреции пепсина; в) снижении секреции панкреатической липазы; г) снижении секреции желчных кислот.
8. Усиленная перистальтика желудка визуально определяется при: а) ускорении эвакуации пищи из желудка; б) метеоризме; в) сужении привратника; г) желудочной гиперсекреции.

177
9. Симптом Менделя свидетельствует: а) об асците; б) о стенозе привратника; в) о вовлечении брюшины в патологический процесс; г) о растяжении органа.
10. Ограниченное вздутие живота наблюдается при: а) усилении процессов брожения в кишечнике; б) чрезмерном заглатывании воздуха; в) непроходимости кишечника; г) ослаблении моторики кишечника.
11. Основными механизмами диареи являются: а) кишечная гиперсекреция; б) ускорение моторики; в) ослабление моторики; г) механическое раздражение кишечной стенки каловыми массами.
Занятие 11: Инструментальные и лабораторные методы
исследования при патологии органов пищеварения
___________________________________________________________________________________________________________
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить лабораторно-инструментальные методы исследования больных с патологией органов пищеварения.
ЗАДАЧИ: 1. Изучить основные показатели общего анализа крови, биохимические исследования крови и мочи, назначаемые для выявления патологии органов пищеварительной системы.
2. Изучить основные методы инструментального исследования пищевода, желудка, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, печени и желчевыводящих путей, методику их проведения и диагностическое значение полученных данных.
3. Научиться анализировать нарушения секреторной функции желудка.
4. Научиться проводить исследование желчных путей и оценивать изменения полученных результатов.
5. Научиться выявлять и интерпретировать основные биохимические синдромы при заболеваниях печени.
ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ
1. Методы исследования, применяемые при заболеваниях пищевода.
2. Эндоскопические и рентгенологические методы исследования при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Методы диагностики Helicobacter pylori.
4. Методы исследования секреторной функции желудка и интерпретация полученных результатов.
5. Лабораторные и инструментальные методы обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы.
6. Лабораторные и функциональные методы исследования состояния кишечного пищеварения и всасывания.
7.
Методика проведения и диагностическое значение рентгенологического обследования кишечника.

178 8. Диагностическое значение копрологического исследования при различных заболеваниях желудка, поджелудочной железы, кишечника.
9. Диагностика воспалительных заболеваний желчных путей.
10.
Техника проведения различных методов дуоденального зондирования. Интерпретация полученных результатов.
11. Рентгенологические методы исследования желчного пузыря и желчных протоков. Диагностическое значение полученных данных.
12. Биохимические синдромы при заболеваниях печени.
13. Основные инструментальные методы, применяемые для выявления патологи печени.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ
1. Методы исследования при заболеваниях пищевода.
Наиболее доступным является контрастное рентгенологическое
исследование пищеводас использованием взвеси сульфата бария. С его помощью можно обнаружить нарушение моторики пищевода, особенности рельефа слизистой оболочки, опухоли, варикозное расширение вен пищевода и др. Для выявления некоторых патологических состояний пищевода, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардиального жома, желудочно-пищеводный рефлюкс, исследование должно проводиться не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении больного.
Эндоскопическое исследование пищевода (фиброэзофагоскопия) является наиболее информативным методом диагностики рака пищевода на ранних стадиях, выявления источника пищеводного кровотечения, воспалительных и эрозивно-язвенных поражений пищевода.
Эндоскопическое исследование пищевода сочетается с исследованием желудка и 12-перстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия – ЭГДС).
Эзофагоскопия используется для извлечения инородных тел пищевода, прижигания эрозий и язв, расширения просвета пищевода, склерозирования варикозно расширенных вен, а также для проведения биопсии слизистой оболочки пищевода. Проведение эндоскопического исследования может осложниться аллергией на используемые анестетики, травматизацией и перфорацией органа, кровотечением. Для его проведения существуют противопоказания: абсолютные (аневризма аорты, декомпенсированная дыхательная и сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, инсульт, гемофилия, общее тяжелое состояние больного, психические заболевания, резкая деформация шейного и грудного отдела позвоночника) и относительные (острые и обострения хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, бронхиальная астма).
Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки
пищевода проводится для выявления рака пищевода, разграничения доброкачественных и злокачественных опухолей.
Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и оценки состояния кислотопродуцирующей функции желудка используется