Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

273
Решающим в диагностике конкретного вида анемий является оценка морфологических изменений клеток эритроцитарного ростка.
По величине эритроцитов различают: нормоциты (7,2–8,0 мкм в диаметре), микроциты (менее 7,0 мкм в диаметре), макроциты (более 9 мкм в диаметре). Мегалоциты – безъядерные клетки очень большого диаметра
(от 11,1 до 15 мкм) – являются (вместе с мегалобластами) продуктом, так называемого мегалобластического эмбрионального кроветворения.
Анизоцитоз – это появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра (встречается при всех видах анемий). Пойкилоцитоз –
изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т.п. (обычно свидетельствует о тяжелом течении анемий). По интенсивности окраски эритроцитов (величине цветового показателя) различают: нормохромию – (ЦП 0,85–1,05),
гипохромию – (ЦП меньше 0,85), гиперхромию – (ЦП выше 1,05).
Геморрагический синдром – это патологическое состояние,
характеризующееся повышенной кровоточивостью, которая проявляется
двумя основными клиническими признаками: наличием на коже и слизистых оболочках геморрагий различного характера; появлением кровотечений
(носовых, маточных, из десен, желудочно-кишечных кровотечений и др.) и кровоизлияний во внутренние органы (головной мозг, сетчатка, суставы).
Основные
причины
появления
геморрагического
синдрома:
тромбоцитопения, нарушение свертывания крови, повышение сосудистой проницаемости. Диагностика причин геморрагического синдрома проводится на основании следующих клинико-гематологических признаков:
1. Характера и вида геморрагий:
а) петехиальные (мелкоточечные) геморрагии наиболее характерны для нарушений проницаемости сосудистой стенки или для тромбоцитопении; б) геморрагии в виде синяков могут встречаться как при тромбоцитопении, так и при нарушении факторов свертывания крови; в) геморрагии в виде подкожных, мышечных и других гематом, как правило, свидетельствуют о серьезных нарушениях свертывания крови.
2. Результатов пробы Румпеля – Лееде – Кончаловского
3. Показателей свертывания крови
4. Показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (числа тромбоцитов, время кровотечения и др.).
Миелопролиферативный синдром – характеризуется нарушением
деятельности
стволовых
клеток,
что
проявляется
автономной
пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного,
миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего
является избыточное количество клеток в периферической крови и, в
некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз).
Развитие мелопролиферативного синдрома происходит под влиянием многих этиологических факторов (ионизирующая радиация, химические вещества, вирусная инфекция), в результате воздействия которых происходит поражение полипотентной клетки-предшественницы миелопоэза, что

274 приводит к гиперплазии и усиленной пролиферации одного или нескольких ростков гемопоэза.
Клинические проявления: зуд всего тела, особенно во время мытья теплой или горячей водой; головная боль, шум в ушах, головокружение, двоение в глазах или мелькание черных точек перед глазами, расстройства зрения; покраснение лица, напоминающее солнечный ожог; чувство давления и распирания в левом подреберье; потеря веса по неизвестным причинам; кровотечения – носовые и из желудочно-кишечного тракта; лихорадка; у 75% больных наблюдается спленомегалия.
С целью диагностики миелопролиферативного синдрома используют общий развернутый анализа крови, биопсию костного мозга. При изучении мазка периферической крови в образце крови определяют изменения в числе, типе, форме и размерах клеток крови. В зависимости от того, пролиферация какого ростка кроветворения более выражена, отмечается увеличение числа эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и бластных клеток.

275 в) анизоцитоз; г) пойкилоцитоз.
6. Различия в форме эритроцитов называется:
а) макроцитоз; б) микроцитоз; в) анизоцитоз; г) пойкилоцитоз.
II. Какие патологические изменения имеются в представленных гемограммах:
1. Гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2 х 10 12
/л, ЦП – 0,93, ретикулоциты – 5‰, тромбоциты – 50 х 10 9
/л, лейкоциты – 5,6 х 10 9
/л, палочкоядерные – 3,0%, сегментоядерные – 60%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 25%, моноциты – 11%, СОЭ – 5 мм/ч: а) анемия; б) лейкоцитоз; в) эозинофилия; г) тромбоцитопения; д) нет изменений.
2. Гемоглобин – 140 г/л, эритроциты – 4,2 х 10 12
/л, ЦП х 1,0, ретикулоциты – 3‰, тромбоциты – 200 х 10 9
/л, лейкоциты – 16,0 х 10 9
/л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 49%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 31%, моноциты – 9%, СОЭ – 20 мм/ч: а) анемия; б) лейкоцитоз; в) тромбоцитоз; г) тромбоцитопения; д) нет изменений.
3. Гемоглобин – 145 г/л, эритроциты – 4,1 х 10 12
/л /л, тромбоциты – 220 х 10 9
/л, лейкоциты – 4,6 х 10 9
/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 66%, эозинофилы –
10%, лимфоциты – 18%, моноциты – 2%, СОЭ – 12 мм/ч: а) лейкопения; б) эозинофилия; в) тромбоцитоз; г) нейтрофилез; д) нет изменений.
III. Оцените результаты анализов.
А. Время кровотечения (по Дьюку) – 7 мин, время свертывания крови (по Ли и
Уайту) – 10 мин, тромбоциты – 110 х 10 9
/л, ретракция кровяного сгустка – 63 %.
Б. Время кровотечения – 9 мин, время свертывания – 14 мин, протромбиновый индекс – 66 %, тромбоциты – 250 х 10 9
/л.
В. Фибриноген – 6 г/л, протромбиновый индекс – 85 %.
Нормативы некоторых лабораторных показателей
Показатели
Нормальные величин
Белок общий
66 – 88 г/л
Альбумины
40 – 50 г/л (55,6 – 66,5%)
Глобулины:


2,5 – 5 %

2 5,1 – 9,2 %

8,1 – 12,2%

12,8 – 19,0%
Билирубин общий до 20,5 мкмоль/л
Холестерин
3,3 - 5,2 ммоль/л

-липопротеиды
1,3 – 5,4 ммоль/л
Фосфолипиды
1,93 – 3,22 ммоль/л
Триглицериды
0,5 – 2,10 ммоль/л
ЛПНП
0 - 3,0 ммоль/л
ЛПВП
0,9 – 1,9 ммоль/л
Железо
9,5 – 30,0 мкмоль/л
Калий плазмы
3,6 – 6,3 ммоль/л
43

276
Кальций общий
2,2 – 2,75 ммоль/л
Натрий плазмы
135 – 152 ммоль/л
Хлориды плазмы
95 – 110 ммоль/л
Мочевина
2,5 – 8,3 ммоль/л
Креатинин
0,044 – 0,124 ммоль/л
Глюкоза
3,9 – 6,4 ммоль/л
Амилаза
28 – 100 Ед/л
АлАТ
0 – 41 Ед/л
АсАТ
0 – 37 Ед/л
КФК (МВ-фрак.)
1 – 25 Ед/л

- глютамилтранспептидаза до 48 МЕ (мужчины), до 35 МЕ (женщины)
Лактатдегидрогеназа
225 – 450 Ед/л
Липаза
0 – 28 МЕ/л
Щелочная фосфатаза
64 – 306 Ед/л
Холинэстераза
45 – 95 мкмоль/(с

л)
Фибриноген
2 – 4 г/л
Протромбиновое время
14 – 18 сек.
Протромбиновый индекс
80 – 110%
АЧТВ
35 – 50 сек.
МНО
0,85 – 1,15
Проба Вельтмана
5 – 7 пробирки (0,4 – 0,5 мл раствора Са
2+
)
Сулемовая проба
1,6 – 2,2 мл дихлорида ртути
Тимоловая проба
0 – 5 ед
С-реактивный белок
Отрицательный
Серомукоид
0,13 – 0,20 Ед
ДФА
0,11 – 0,22 Ед
Сиаловые кислоты
2,0 – 2,33 ммоль/л
Общий анализ крови
Эритроциты: мужчины женщины
4,5 – 5,1 х 10 12
/л
3,7 – 5,0 х 10 12
/л
Гемоглобин: мужчины женщины
130 – 160 г/л
120 – 140 г/л
Гематокрит: мужчины женщины
40 – 48%
36 – 42%
Лейкоциты
4,0 – 9,0 х 10 9
/л
Лейкоцитарная формула: миелоциты метамиелоциты нейтрофилы: палочкоядерные сегментоядерные отсутствуют отсутствуют
1 – 6%
45 – 70%
Лимфоциты
18 – 40%)
Моноциты
2 – 10%
Ретикулоциты
2 – 10 %0
Тромбоциты
180 – 320 х 10 9
/л
СОЭ
Мужчины
1 – 10мм/час

277 женщины
2 – 15 мм/час
Цветовой показатель
0,85 – 1,05
Нормативы общего анализа мочи
Цвет – светло-желтый
Прозрачность – прозрачная
Плотность – 1012 – 1025 рН – 5-6
Белок – отсутствует
Эпителий: плоский – 0 - 1 в поле зрения: переходный, почечный - отсутствует
Лейкоциты: Ж – 1 – 5; М – 0 – 2
Эритроциты – 0 – 2 в поле зрения
Цилиндры галиновые – единичные в поле зрения
Глюкоза, уробилин, билирубин – отсутствуют.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная литература
1. Мухин Н.Г. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. /Н.Г. Мухин, В.С.
Моисеев. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2004. – 768 с.: ил. – (Серия «XXI век»).
2. Пропедевтика внутренних болезней: Атлас: Пер. с англ. /Под ред. И.Н. Денисова,
В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина, В.И. Покровского. – М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2003.-701 с.
3. Струтынский А.В. Основы семиотики внутренних органов. Атлас. / А.В. Струты- нский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненко. – РГМУ, 1997. – 224 с.
4. Энциклопедия клинического обследования больного: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР
МЕДИЦИНА, 1998. – 704 с.
Дополнительная литература
1. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учеб. пособие. /Под ред. Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400 с.
2. Шестаков А.Ф. Пропедевтика внутренних болезней /А.Ф. Шестаков, А.Р.
Вайсберг, Е.Ю. Иванченко. – НГМА, Ниж. Новгород, 2003. – 115 с.
3. Практикум по пропедевтике внутренних болезней. Учеб. пособие. /Под ред. Ж.Д.
Кобалава, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 208 с.
4. Ройтберг Г. Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов /Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. – М.: ЗАО «Издательство
БИНОМ», 2006. – 622 с.
5. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного /В.К. Султанов. –
СПб.: Питер Пресс, 1997. – 240 с. – (Серия «Практическая медицина»).
6. Еремина Е.Ю. Основные методы объективного обследования больных: учеб. пособие. /Еремина Е.Ю., [и др.]; МГУ им. Н.П.Огарева. – Саранск, 2015. – 105 с.
7. Еремина Е.Ю. Схема написания истории болезни /Е.Ю. Еремина. – Саранск,
2015. – 16 с.

278
Методические рекомендации для профессорско-преподавательского
состава по проведению клинических практических занятий по
дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»
V семестр
Занятие 1: Заболевания органов дыхания: острый и хронический
бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая
болезнь, эмфизема легких, легочное сердце
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться диагностировать типичные формы заболеваний на основании анализа клинической симптоматики и результатов дополнительных исследований.
ЗАДАЧИ: 1. Изучить этиопатогенез, клиническую симптоматику, физикальные данные острого и хронического бронхита, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, бронхоэктатической болезни и легочного сердца.
2. Научиться определять комплекс дополнительных исследований при этих заболеваниях, знать их диагностическое значение.
3. Закрепить владение практическими навыками обследования больных
(опрос, сбор анамнеза, осмотр и пальпация грудной клетки, сравнительная и топографическая перкуссия легких, аускультация легких).
ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ
1. Острый и хронический бронхит: этиология, патогенез, клиническая симптоматика. Методы диагностики и принципы лечения.
2. Бронхиальная астма. Этиологические факторы. Основные патогенетические механизмы и варианты течения. Клиника. Методы диагностики. Принципы лечения.
3. Бронхоэктатическая болезнь. Причины. Механизмы развития.
Варианты клинического проявления. Методы диагностики. Принципы лечения.
4. Эмфизема легких. Причины. Механизмы. Клиника. Диагностика.
5. Легочное сердце. Причины. Механизмы развития. Симптоматология.
Методы диагностики. Принципы лечения.
ОСТРЫЙ БРОНХИТ – это острое диффузное воспаление слизистой
оболочки бронхов. Он может протекать изолированно, но обычно сочетается с ринофарингитом, ларингитом и трахеитом, причем процесс начинается с носоглотки и спускается по дыхательным путям.
Ведущим этиологическим фактором острого бронхита является инфекция, чаще вирусная. Вирусы гриппа, аденовирусы способствуют гибели клеток слизистой оболочки бронхов и нарушению их функции. В этих условиях активизируется бактериальная флора (стафилококки, стрептококки, палочка Пфейффера и др.). Существенное значение в развитии бронхита имеет переохлаждение, вдыхание холодного воздуха, бытовые и профессиональные вредности (пыль, пары бензина, щелочей и кислот, эфир, окислы азота и др.), курение, злоупотребление алкоголем, очаги хронической